實用教程：婦科惡性腫瘤淋巴結轉移的影像評估

影像學檢查在婦科惡性腫瘤術前分期評估以及術後隨訪中發揮著重要作用。常規影像學方法包括 CT 及 MRI，主要根據淋巴結形態及大小進行良惡性鑒別，功能成像如彌散加權成像（DWI）、18F-FDG 代謝顯像、基於淋巴結生理活性的淋巴結顯像以及淋巴結定位方法能夠精確評估淋巴結轉移情況。

繼了解淋巴結特徵及婦科惡性腫瘤轉移途徑之後，一起再來看下影像學檢查評估方法及婦科惡性腫瘤（如卵巢、子宮內膜、宮頸、陰道及外陰癌）淋巴結轉移的影像特徵。

盆腔淋巴結常規影像評估

1. 超聲

超聲檢查便捷、廉價，是淺表淋巴結影像評估的一線方法。對於可疑惡性淋巴結可在超聲引導下進行細針穿刺活檢。對於外陰腫瘤，由於腹股溝淺表淋巴途徑是最易發生轉移的途徑，因此術前超聲評估腹股溝淋巴結非常重要。超聲的敏感性及特異性分別為 86% 和 96%，而超聲聯合細針穿刺活檢的敏感性特異性分別為 93% 和 100%。

但是超聲檢查對深部淋巴結並不理想，並且超聲很難準確鑒別淋巴結轉移與反應性淋巴結腫大，此外，超聲對操作者的熟練程度有很高要求。

2. CT 和 MR 成像

CT 與 MR 無創、可重複性高、可多平面成像，是淋巴結評估最常用的檢查方法。這兩種檢查方法主要基於淋巴結大小、形態結構來進行良惡性評估。

CT 與 MR 藉助高空間解析度特點，能夠清晰顯示淋巴結與周圍結構（如血管）的關係；此外對比劑動態增強掃描也可以通過淋巴結強化方式幫助鑒別良惡性。但是 CT 鑒別淋巴結良惡性的敏感性（43%～65%）及準確性（67%～90%）較低。

對盆腔臟器而言，MR 具有良好的組織對比，因此局限於盆腔內淋巴結轉移的病變，MR 是理想的檢查方法。惡性淋巴結與原發性腫瘤信號往往一致，但也有研究指出兩者信號存在差異。

MR 診斷惡性淋巴結的敏感性為 38%～73%，特異性為 58%～93%。淋巴結特異性氧化鐵納米顆粒造影劑能夠一定程度提高診斷淋巴結轉移的準確性。儘管 MR 也存在一些缺點，但它目前仍是婦科惡性腫瘤分期的參考標準。

轉移性淋巴結的影像診斷標準

任何一種單一的影像學指標都無法準確鑒別良惡性淋巴結，以下 4 方面需綜合評估來判斷淋巴結良惡性。

1. 大小

淋巴結直徑的最佳測量位置是橫軸位，通常最大直徑大於 10 mm 則可疑惡性淋巴結。對於盆腔尤其是淋巴管引流途徑上直徑大於 8 mm 的淋巴結也可考慮惡性。

但是 Benedetti-Panici 等研究顯示，子宮或宮頸的惡性腫瘤淋巴結轉移約 80% 直徑小於 10 mm，並且良性淋巴結也可因炎症、肉芽腫性病變以及反應性增生而變大。此外不同部位的淋巴結大小也存在差異（表 1）。因此，根據淋巴結大小判斷良惡性的方法存在一定弊端。

表 1 盆腹腔正常淋巴結最大直徑

2. 形態與邊緣

淋巴結呈卵圓形則支持良性淋巴結病變診斷，淋巴結長徑與短徑之比減小（＜2）提示惡性淋巴結可能性大（圖 13）。正常淋巴結邊界清晰、光滑，若淋巴結邊界不規則且直徑大於 10 mm 則高度可以惡性病變（圖 14）。

圖 13 a 超聲顯示正常淋巴結呈卵圓形，內含脂肪回聲，邊界光滑（箭）。b 超聲顯示惡性淋巴結呈圓形（長徑 / 短徑＜2），其內回聲減低，邊界欠清，皮質呈明顯低回聲（箭）

圖 14 宮頸癌患者橫軸位對比劑增強 CT 顯示骶前淋巴結直徑 13 mm，邊界不清晰，呈毛刺狀，高度提示惡性病變

3. 部位和數量

惡性腫瘤細胞最易首先轉移至淋巴引流途徑中的淋巴結，因此對該處淋巴結的變化需要提高警惕。雖然淋巴結數量增多也提示惡性病變，但盆腔淋巴結本身分布廣泛、不完全對稱，因此通過數量判斷良惡性會造成結果假陽性率升高。

4. 內部結構

（1）鈣化：漿液性卵巢癌淋巴結轉移可出現鈣化（圖 15），但是鈣化並不是惡性淋巴結轉移的特異性表現，淋巴結良性病變如結核也可出現鈣化。

（2）低密度（囊腫）：CT 圖像上轉移性淋巴結中央可呈低密度，代表壞死區（圖 16）。需要注意的是淋巴結真菌感染和結核也可出現中央壞死區。

（3）對比劑強化：正常淋巴結皮質在平掃與增強圖像上密度 / 信號均勻一致，淋巴結轉移，尤其是體積增大時，往往出現周邊環形強化的表現，高度提示惡性可能（圖 17，18）。乳腺癌淋巴結轉移時，其動態增強時間 - 信號曲線往往與原發腫瘤類似，呈快進快出表現。但該特點是否在盆腔淋巴結也適用有待進一步驗證。

（4）脂肪：正常淋巴結往往含有脂肪成分，但這也不具有特異性（圖 13a）。

圖 15 冠狀位對比劑增強 CT 顯示，卵巢癌患者左側腹主動脈旁淋巴結多處腫大，直徑約 10 mm，其內可見鈣化（箭），提示惡性病變

圖 16 橫斷位對比劑增強 CT 顯示，子宮內膜癌患者骶前淋巴結腫大（直徑約 10 mm），邊界欠清，中心可見無強化低密度區，提示淋巴結轉移（箭）

圖 17 橫斷位對比劑增強 CT 顯示，子宮內膜癌患者，子宮體積明顯增大（*），右側髂外淋巴結直徑約 9 mm（箭），動態增強顯示該淋巴結時間 - 信號曲線類型與子宮病變相同

圖 18 橫斷位 T2WI 顯示，宮頸癌（箭頭）晚期，腫瘤前方膀胱受累（*），左側髂外淋巴結直徑約 9 mm，其信號與宮頸腫塊相同（箭）

盆腔淋巴結功能影像學評估

1. DWI

磁共振彌散加權成像（DWI）能夠反應細胞外水分子擴散運動快慢，間接反應腫瘤細胞密度及細胞膜完整性等微觀結構。此外 DWI 序列成像時間短、無需對比劑，方便快捷。盆腔 DWI b 值建議採用 800 或 1000sec/mm2。由於轉移性淋巴結內常出現壞死，因此 DWI 需結合 ADC 圖像綜合評估，以免受到 T2 投射效應的影響。

有研究指出淋巴結大小結合 ADC 值診斷宮頸癌淋巴結轉移的敏感性及特異性分別為 83% 及 25%，診斷子宮內膜癌的敏感性及特異性分別為 99% 及 98%。但目前關於 ADC 在良惡性淋巴結鑒別中的價值還存在爭議。（圖 19）

圖 19 a 盆腔橫軸位 T2WI 可見兩個腫大淋巴結：右側閉孔淋巴結（9 mm）及左側髂總淋巴結（13 mm）（箭）。T2WI 很難鑒別兩個淋巴結良惡性。b，c 為 DWI（b）圖像（b = 1000sec/mm2）及相應 ADC（c）圖，顯示兩個淋巴結（箭）及原發腫瘤（*）明顯擴散受限，提示淋巴結轉移

2. FDG PET/CT

PET 利用病變對顯像劑的攝取來反映其代謝變化，腫瘤顯像最常用的示蹤劑是 18F- 脫氧葡萄糖。PET 能夠發現病變遠處轉移，便於腫瘤分期。PET-CT 可以一次性獲得 PET 功能圖像和 CT 解剖圖像，既改善了 PET 圖像的分辨力，又縮短縮短了患者的檢查時間。

需要注意的是，炎症感染等病變也可出現高代謝現象，且直徑小於 5 mm 的惡性病灶、一些粘液性或乳頭狀癌也可不出現代謝濃聚現象，因此應警惕 PET-CT 中假陽性和假陰性情況。

3. 核素淋巴結顯像及前哨淋巴結定位

核素淋巴結顯像及前哨淋巴結活檢對腫瘤手術方式及淋巴結清掃範圍的術前決定有重要意義。前哨淋巴結（SLN）指在身體某個部位最先接受局部淋巴結引流的淋巴結，理論上應是最先出現腫瘤轉移的淋巴結。通過對 SLN 的定位活檢，預測區域淋巴結的轉移，從而避免盲目進行淋巴結清掃，減少術後併發症。

目前核素淋巴結顯像常聯合使用亞甲藍與 99mTc 標記的硫膠體兩種示蹤劑來提高淋巴結轉移檢出率（尤其對外陰癌與宮頸癌）。SPECT/CT 融合圖像能夠進一步提高前哨淋巴結定位的準確性（圖 20）。

圖 20 宮頸癌。a 核素顯像圖顯示雙側淋巴結受累（箭）。b～d 橫軸位（b，c）及容積再現（d）能夠提高前哨淋巴結定位的準確性（箭），且右側發現了新的淋巴結轉移灶（箭頭）

婦科惡性腫瘤的淋巴結轉移

目前，婦科惡性腫瘤分期有兩種描述方式：FIGO（國際婦產科學聯盟）系統及 TNM 分期系統，前者應用最為廣泛，後者是基於臨床及病理的分期系統。婦科腫瘤 TNM/FIGO 分期中與淋巴結轉移相關的內容總結如表 2。

表 2 婦科腫瘤淋巴結浸潤 TNM 及 FIGO 分期

1. 卵巢癌

淋巴轉移途徑：腹主動脈旁引流途徑（最常見）、盆腔淋巴管引流途徑（圖 21）、沿子宮圓韌帶淋巴管注入腹股溝淋巴結（卵巢癌早期較少見）。

腹主動脈旁引流途徑中，右側卵巢癌轉移的前哨淋巴結是主動脈腔靜脈間淋巴結（第 2 腰椎水平），左側卵巢癌轉移的前哨淋巴結是左側主動脈旁淋巴結（腎靜脈後方）。盆腔淋巴管引流途徑中，腫瘤細胞沿子宮血管卵巢支，至闊韌帶及宮旁組織，注入髂外淋巴結。

隨著疾病的進展，腫瘤細胞可突破前哨淋巴結進入膈上乳糜池及胸導管，並通過胸導管進入左鎖骨上淋巴結。腫瘤細胞轉移至縱隔可經過 2 種途徑：通過腹膜後淋巴結或從腹腔經過膈膜（具有豐富的腹膜下淋巴管網）進入胸膜表面。

圖 21 示意圖顯示了卵巢癌最常見的 2 種淋巴轉移途徑

影像檢查：CT 是診斷卵巢癌分期最佳的影像檢查方法（圖 22），MR 雖然也是一種重要的補充檢查方式，但與 CT 相比，並沒有提供更多的診斷信息。PET/CT 在療效評估與術後腫瘤複發中發揮重要作用（圖 23），同時與 CT 相比，它對腹腔外小轉移灶更敏感。

圖 22 女，65 歲，冠狀位對比劑增強 CT 顯示雙側卵巢區軟組織腫塊（*），主動脈腔靜脈間淋巴結腫大（箭，直徑約 13 mm）。分期為 N1 或ⅢA（ii）

圖 23 冠狀位（a）及橫軸位（b，c）FDG PET/CT 顯示卵巢癌複發並轉移至主動脈腔靜脈間淋巴結及腔靜脈後淋巴結（a 圖白箭）。同時 PET/CT 利用藥物濃聚能夠清晰顯示亞厘米級的膈腳後（b 圖箭）及主動脈腔靜脈間（圖 a 黑箭，圖 c 箭）淋巴結

2. 子宮內膜癌

淋巴轉移途徑：與原發腫瘤發生部位有關，盆腔淋巴管引流途徑是最常見的轉移途徑（圖 24）。腫瘤發生於子宮體中下段時，常經宮旁組織轉移至閉孔淋巴結，即外側途徑（最常見）；腫瘤發生於子宮底及體上部時，常沿下腹部途徑轉移至髂內外結合部淋巴結，隨後轉移至髂總淋巴結及主動脈旁淋巴結；偶爾，腫瘤細胞會沿子宮圓韌帶轉移至腹股溝淋巴結。

圖 24 子宮內膜癌盆腔淋巴管引流途徑示意圖。最常見的是外側途徑及下腹部引流途徑。腫瘤細胞也可通過卵巢淋巴管轉移至主動脈旁淋巴結

影像檢查：MR 是子宮內膜癌最佳影像檢查方法。MR 能夠綜合評估腫瘤肌層浸潤深度、宮頸受累情況以及淋巴結轉移情況，指導手術治療。與 MR 相比，FDG PET/CT 及 CT 在早期子宮內膜癌分期中並不能夠提供更多診斷信息（圖 25，26）。未來，PET-MR 也許能發揮更大的作用。

圖 25 子宮內膜癌患者，女，80 歲。冠狀位對比劑增強 CT 顯示主動脈腔靜脈間淋巴結腫大並不均勻明顯強化（箭）。分期為 N1 或ⅢC2

圖 26 子宮內膜癌患者。冠狀位 T2WI 顯示子宮肌層內局限性高信號，提示子宮內膜癌肌層浸潤（箭頭）。右側髂外淋巴結轉移，短徑約 9 mm（箭）。分期為 N1 或ⅢC1

3. 宮頸癌

淋巴轉移途徑：盆腔淋巴管引流途徑（圖 27）為主，包括外側途徑、下腹部引流途徑及骶前引流途徑，前兩者為主。閉孔淋巴結是宮頸癌外側淋巴轉移途徑中的前哨淋巴結，腫瘤細胞可經此轉移至髂外淋巴結；下腹部轉移途徑中，腫瘤細胞可沿髂內血管內臟分支轉移至髂內外結合部淋巴結；骶前轉移途徑中，腫瘤細胞可沿宮骶韌帶轉移至髂總淋巴結中間組。

圖 27 示意圖為宮頸癌常見淋巴轉移途徑

影像檢查：MR 是宮頸癌最佳影像檢查方法。MR 能夠準確評估病變位置、形態、大小、宮頸間質及周圍侵犯以及淋巴結轉移等（圖 28）。CT 與 MR 檢查宮頸癌淋巴結轉移的準確性幾乎相同。PET/CT 檢測淋巴結轉移的敏感性及特異性優於其他影像檢查（圖 29）。

圖 28 女，52 歲，宮頸癌患者。冠狀位 T2WI 顯示宮頸部軟組織腫塊（*），右側輸卵管受累，受累部以上梗阻（箭頭），直腸及陰道受累。骶前淋巴結短徑約 8 mm（箭）。在 TNM 分期中屬於 N1 期，FIGO 分期並未將宮頸癌淋巴結轉移情況納入範圍

圖 29 早期宮頸癌前哨淋巴結檢測（ⅠB1 期）。橫軸位（a，b）及容積再現（c）SPECT/CT 清晰顯示右側腹股溝前哨淋巴結以及左側髂外淋巴結（包括一個微小淋巴結）轉移灶

4. 陰道癌

轉移途徑：與原發腫瘤發生部位有關（圖 30），腫瘤位於陰道上 2/3 可通過盆腔淋巴引流途徑（外側途徑及下腹部引流途徑）轉移至閉孔淋巴結及髂內淋巴結；腫瘤位於陰道下 1/3，可通過腹股溝淺表淋巴引流途徑轉移至腹股溝及股淋巴結。

圖 30 示意圖為陰道癌常見淋巴轉移途徑

影像檢查：MR 檢查組織對比優於 CT，是判斷陰道癌分期簡便無創的檢查方法（圖 31）。

圖 31 女，80 歲，陰道癌。盆腔冠狀位 T2WI 掃描顯示上 2/3 陰道部不規則軟組織腫塊（箭頭），左側可見一腫大髂外淋巴結，短徑約 33 mm（箭），並可見一偏心性囊腫（*）。分期為 N1 或Ⅲ

5. 外陰癌

轉移途徑：腹股溝淺表淋巴引流途徑（圖 32）。大隱靜脈與股靜脈匯合部淋巴結是該引流途徑中的前哨淋巴結，腫瘤細胞經此前哨淋巴結轉移至腹股溝深淋巴結，病變早期通常轉移至同側淋巴結，15%～20% 患者中線結構陰蒂可受累，此時腫瘤細胞可經陰蒂轉移至對側淋巴結。如果同側腹股溝淋巴結沒有轉移，則對側腹股溝淋巴結或盆腔深部淋巴結轉移的可能性很小。

圖 32 示意圖為外陰癌常見淋巴轉移途徑

影像檢查：MR 是外陰癌比較理想的影像檢查方法，能夠觀察原發腫瘤浸潤範圍以及淋巴結轉移情況（圖 33）。淋巴結良惡性鑒別最常用的判斷方法是淋巴結短徑，優於淋巴結形態評估，通常認為淋巴結短徑＞10 mm 則惡性可能性大。

2010 年 Kataoka 等提出將鑒別淋巴結良惡性的短徑臨界值降為 5 mm，最新 FIGO 及 TNM 分期均採用 5 mm 作為臨界值。對於腫塊大於 2 cm 的病變，腹部 CT 檢查可幫助發現遠處轉移灶（圖 34，35）。

圖 33 冠狀位 T2WI 顯示左側外陰部腫塊（箭頭）及雙側淋巴結：腹股溝淺淋巴結短徑 11 mm（左箭），對側淋巴結短徑 3 mm（右箭）。左側外陰部及陰唇還可見片狀水腫區。分期為 N1 或ⅢA（i）

圖 34 外陰癌患者冠狀位 CT 顯示雙側腹股溝淺淋巴結：右側 4 個淋巴結短徑分別為 17 mm、13 mm、9 mm 及 6 mm，左側 2 個淋巴結短徑分別約 8 mm、5 mm。分期為 N2b 或ⅢB（i）

圖 35 外陰癌患者，橫軸位對比劑增強 CT 顯示右側腹股溝淺淋巴結腫大，其內不均勻強化，邊界不清，高度可疑惡性。分期為 N2c 或ⅢC

婦科惡性腫瘤淋巴結轉移預後較差，熟悉淋巴轉移途徑、選用最佳的檢查方法、了解淋巴結轉移的影像特點，能夠幫助臨床準確評估腫瘤分期，指導臨床治療。

來源：Pathwaysoflymphaticspreadingynecologicmalignancies.Radiographics.2015 May-Jun;35(3):916-45.