秋雨之福群醫薈萃（149）——小柴胡湯對病症變證的影響

楊兆林

上次我們一起交流學習了小柴胡湯的藥物組成和配方原理，以及少陽證的發生髮展及演變過程。今天我們一起交流第二部分少陽證的發展演變以及變證。

病在少陽，法宜和解，禁用汗吐下等法。妄用汗吐下溫針等法，使病情發生變化，將會出現種種變證，仲景提出了「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的治療原則。少陽病在發病過程中，如出現發熱，微惡寒，肢體煩疼，微嘔，心下支結，外證未去等，這是少陽兼太陽證，應該和解少陽，兼祛表邪的柴胡桂枝湯。

如少陽證在發病過程中，出現發熱，往來寒熱，嘔之，心下急，鬱郁微煩，心下痞硬，便秘，熱氣旁流，這是少陽兼陽明裡實證，治療當和解兼通下，用大柴胡湯或者柴胡湯加芒硝湯治之。

如少陽證兼見胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩，便溏，口乾，這是少陽兼脾胃虛寒證兼水飲證，應該和解少陽，溫化水飲，柴胡桂枝幹薑湯治之。

如少陽兼見胸滿，煩驚，譫語，一聲盡重，不可轉側，這是少陽兼心膽不寧，是為少陽誤下，邪氣瀰漫三焦，表裡俱病，虛實互見之證，用柴胡龍骨牡蠣湯治之，和解少陽，通陽邪熱，重鎮安神。

少陽病兼證，仲景在傷寒論里提到了以上幾例病證，少陽證兼太陽，太陰，陽明，心膽，等經證。但並不是說除了以上就沒有其他兼證。

本人對少陽證所就病證進行詳細論述。

少陽兼太陽柴胡桂枝湯證

傷寒六七日，一般認為應當是表證解除之期，而今仍然出現發熱，微惡風寒，肢體煩疼，從這點可知，太陽病仍未解除。風寒與衛表，同時又出現心下支節，這是邪入少陽，膽邪犯胃與心煩喜嘔之類病證，屬於少陽證，既為有太陽又有少陽，此為少陽兼表的病證。

太陽證未解，當邪入少陽，當須和解。太少兩解之法，應該根據病情的輕重，而選太陽與少陽解表之輕重。今微惡寒與發熱比較輕，肢體煩疼，沒有出現頭項強痛，以及周身疼痛，說明太陽證比較輕，而少陽出現微嘔，心下支節，也是比較輕的，所以太陽少陽病證俱輕，應用小柴胡湯桂枝湯合方減半，以調和營衛，散未盡之邪，以在和解少陽之邪。太陽兼表，柴胡桂枝湯證在臨床中是很常見的。如果在發病過程中，出現外寒表證的太陽證，同時兼見微嘔心下支節等胃腸道癥狀都可以選用柴胡桂枝湯。同時，如果出現胃腸道的一些癥狀兼表證的同樣也可以選柴胡桂枝湯進行適當加減，非常有效。

在臨床實踐中，治療範圍早已大大超出少陽兼表的範疇，廣泛運用於臨床各科，如郝萬山在講傷寒中提到這個方子時，精神類疾病如癲癇，噫病，小兒遺尿，精神抑鬱症等常用該方子治療，日本學者提到，能改變小兒性格。劉渡舟老先生在運用本方時，適當加減治療肝膽疾病，同時還提到肝氣竄效果不錯。治痹症，關節疼痛，同時伴有肝氣不舒，適當加減，效果很好。本方能夠調和營衛，調和氣血，又能和解表裡，疏肝利膽，在臨床治療範圍頗廣，《外台秘要》里提到本方能治療寒疝，腹中疼。

大柴胡湯

大柴胡湯證兼里實的證，若服小柴胡湯後又出現嘔不止，心下急，鬱郁微煩，是誤下後，病邪轉入陽明，造成樞機不利，兼陽明化燥成實的病證。少陽證不解，這不可下，而陽明裡實又不得不下，就用大柴胡湯和解又通下，兩解少陽陽明之邪。

小柴胡湯誤下後，有幾種轉變：1、柴胡湯仍在；2、可能出現大結胸證；3、出現半夏瀉心湯證；4、可能變成大柴胡湯證；5、可能耗傷氣血，悸而驚。以上病證，由誤下而成，也有不是誤下而成的，所以在臨證時要靈活變通，以辨證為主。

本方是小柴胡湯去人蔘，炙甘草，加芍藥，枳實，大黃，而成。是和解少陽，通下里實。

在臨證過程中，如果出現急性膽囊炎，熱結下利，痢疾，急性胰腺炎，急性闌尾炎等，出現大柴胡湯證的就可以使用。在運用本方的時候，大家要注意柴胡是半斤，半夏是半升，在煎藥時，要去渣再煎，和柴胡桂枝湯是完全不一樣的。

柴胡桂枝幹薑湯證

大部分被解釋為少陽兼水飲內結的證，劉渡舟老先生通過對經文的前後對照，以及方葯分析，把這個方子定為少陽證兼脾胃虛寒，有陽轉陰的一個特性。在臨床應用過程中，如果出現脅痛，屬於少陽證，便溏屬於脾胃虛寒證，口乾屬於水飲內停，氣不化水，如這三證同時出現，就屬於柴胡桂枝幹薑湯證。柴胡桂枝幹薑湯里的桂枝主要起上達三焦，通陽化氣的作用，同時乾薑有能溫運脾胃的作用，加括蔞根，煅牡蠣也就是《金匱要略》里治療百合病渴的一個方子，能夠逐飲散結，清熱生津，治療口渴。

柴胡配牡蠣，是既可和解少陽，疏肝解郁，又可軟堅散結，治療脅下痞滿的一組對葯。本方具有和解少陽，溫運脾胃，溫化水飲的作用，是治療內科雜病的主要方子。古人對此方的治療都有記載，《金匱要略》和《外台秘要》柴胡薑桂湯治療瘧寒微有熱或者但寒不熱，以及治婦人傷寒，經脈方來初斷，寒熱如瘧等病證。

柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯是傷寒誤下，進入少陽，邪氣瀰漫，煩驚，譫語等，也就是通常說的少陽兼心膽不寧的證治，少陽包括手足少陽經及附屬的膽俞三焦二腑，膽主疏泄，內寄相火，調情志，精神心理活動，都有膽有關，三焦是州都之官，水道出焉，水、火、氣運行的道路，不管哪一焦出現問題都會出現水、火、氣息運行不暢，出現痰、水、於、結的現象，以上病證，是少陽涉及到心、胃、三焦，究其病機，本證屬於邪氣瀰漫三焦，表裡俱病，虛實互見。治療時，當以和解少陽，通陽泄熱，重鎮安神，法用柴胡加龍骨牡蠣湯。

傷寒八九日，病還在太陽，卻妄用下法，促成了變證，下後出現煩滿譫語，這是病傳入少陽，邪結胸邪，樞機不利。如膽火上炎，心神被擾，出現精神譫語等癥狀，如少陽舒氣不利，三焦水道不通，則小便不利，如陽氣在半表半里之間不得通達，內外氣機，都會堵塞，都會出現一身盡重。此方在運用過程中，如邪在少陽，出現胸滿煩驚，譫語等精神情緒一類的病證，都可適當加減運用，效果十分顯著，本方是由小柴胡湯去炙甘草，加桂枝，茯苓，龍骨，鉛丹，大黃而成，但要注意，少量大黃，後煎，一是則無蕩滌之功，瀉熱和胃之效，加龍骨牡蠣鉛丹主要在於重以鎮怯，安定神明。

此方組方精妙，配伍奇絕，加龍骨，牡蠣，鉛丹，在於重鎮，安定神明的作用，加茯苓既可明心安神，又能利水，因鉛丹有毒，現在很少使用，一般情況下用磁石，生鐵落，琥珀代替，效果也不錯。徐靈胎對此方評價很高，正氣耗，邪已入里，而浮外，而少陽出現錯雜，真神話古方也。傷寒論類方里提到，此方能下肝膽之驚嘆，治以癲癇心悸。

小柴胡湯的幾個變化及溫病的影響。

四逆散

四逆散是由炙甘草，枳實，柴胡，芍藥組成，他們是等量的，此方柴胡，甘草，是小柴胡湯的雛形，芍藥，甘草，是傷寒的芍藥甘草湯，枳實和芍藥是金匱要略中的枳實芍藥散，柴胡枳實芍藥是大柴胡湯的主要組成部分，這幾個方根巧妙組合，構成了四逆散臨床療效的基礎，四逆散中出現的腹中痛，因本方中有芍藥甘草湯，所以因虛寒導致的腹中疼，可以加附子溫陽祛寒止疼，本方即可疏肝和胃又可透達郁陽，是治療肝胃氣滯，陽郁的一個主要方子，但在臨床中，只要屬於肝胃不和的病證，即可加減使用，在運用過程中，只要出現肝胃氣滯，不管在內科，婦科，慢性病都可加減使用。

四逆散中出現瀉利下重的薤白，行氣滯，這點大家要注意。四逆散的加減過程中，出現咳，加五味子，乾薑，而沒有細辛，小柴胡湯的咳也是加五味子，乾薑，也沒有細辛，這點請大家注意。

青蒿鱉甲湯

青蒿鱉甲湯是葉天士治療溫病後期，邪入陰分，夜日早涼的一個方子。

溫病邪入少陽，葉天士治療的基本思路是青蒿，知母，替代柴胡，黃芩，清透少陽，護陰瀉熱，用天花粉，桑葉，替代半夏，生薑，清滋胃陰，宣降肺氣，而滋陰治渴，葉天士很巧妙地避開了柴胡，黃芩的苦燥傷陰，此方是治療少陰血分入熱之良方。曹炳章推薦「少陽溫瘧，營分伏熱之主方」。

蒿芩清膽湯

溫病非常出名的方子，是治療少陽濕熱證，本方青蒿取代柴胡，以清透少陽邪熱，同時又配合清熱、利濕、行氣之品，共同組成一個清膽，利濕，化痰之方，治療少陽濕熱證。

本次所講少陽證的兼證變證以及對溫病的影響，謝謝大家。

以上內容僅代表醫師個人觀點聯繫醫師請聯繫秋雨之福健康諮詢平台
推薦閱讀：