衛計委：聽神經瘤臨床路徑

一、聽神經瘤臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為聽神經瘤臨床路徑（ICD-10：D33.308, 309M9560/0）行開顱聽神經瘤切除術（ICD-9 04.01）。

（二）診斷依據.

1.臨床表現：

（1）三叉神經癥狀：最多見，多為首發癥狀, 表現為患側面部及口腔麻木感、痛覺減退、角膜反射遲鈍或消失，其次出現陣發性疼痛（三叉神經痛），疼痛常局限於三叉神經感覺根分布區，多以單側牙痛或顏面、下頜、鼻旁疼痛起病，以後可逐漸出現咀嚼肌、顳肌無力或萎縮；

（2）臨近結構受侵表現：包括顱神經、腦幹、小腦受壓迫產生的癥狀，如腫瘤位於後顱窩者可逐漸出現復視，周圍性面肌麻痹及進行性耳聾，晚期可有小腦癥狀、顱內壓增高和後組顱神經癥狀；位於中顱窩者可逐漸出現視力障礙、動眼神經麻痹、同側眼球突出等癥狀；腫瘤騎跨於中、後顱窩者可引起對側輕偏癱及小腦癥狀；

（3）顱內壓增高癥狀：頭痛、嘔吐等，由腫瘤體積增大到一定程度引起。

2.輔助檢查：

（1）頭顱CT：腫瘤呈等密度或低密度的卵圓形或啞鈴形，常騎跨中、後顱窩，骨窗像可顯示中顱窩或岩骨骨質的破壞吸收；

（2）頭顱MRI：腫瘤典型徵象為啞鈴狀，騎跨中、後顱窩生長的邊界清楚的腫物，T1加權像呈低或等信號，T2加權像呈高或等信號，注射造影劑後可被強化，少數囊變者環形強化，瘤周一般無水腫。MRI可顯示腫瘤與臨近結構如腦幹、海綿竇等的關係；

（3）顱神經電生理檢查。

（三）選擇治療方案的依據

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版）、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2007年，第1版）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2005年，第1版）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社，2007年，第1版）。

1.臨床診斷為聽神經瘤，有顱內壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療，手術方法是開顱三叉神經腫瘤切除術；

2.病人一般情況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴重器質性病變，能夠耐受全麻手術；

3.對於手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重的內科疾病者），要向病人或家屬仔細交待病情，如不同意手術，應履行簽字手續，並予以嚴密觀察。

（四）標準住院日為16天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：D33.308聽神經瘤疾病編碼。

2.當病人同時合併其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術前準備3天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規、血型；

（2）尿常規；

（3）凝血功能；

（4）肝腎功能、血電解質、血糖；

（5）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

（6）胸部X-線平片，心電圖；

（7）頭顱CT、MRI；

（8）神經電生理檢查：視覺誘發電位、聽覺誘發電位、體感誘發電位、運動誘發電位、面肌電圖；

（9）其他檢查：純音測聽、視力視野、前庭功能檢查；

2.根據病人病情，必要時行心、肺功能、DTI、DWI檢查和認知功能評定。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發[2004]285號）和《抗菌藥物臨床應用指南》（汪復等主編，人民衛生出版社，2008年）執行。

（八）手術日為入院第4天。

1.麻醉方式：全身麻醉；

2.手術方式：開顱三叉神經腫瘤切除術，術中行神經電生理監測，可選用手術相關設備包括神經導航系統、超聲吸引器系統等；

3.手術置入物：電生理監測電極，顱骨、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料；

4.術中用藥：激素、脫水葯、抗生素，小腦幕上關顱時應用抗癲癇藥物；

5.輸血：視手術出血情況決定；

6.術中快速冰凍病理檢查；

（九）術後住院恢復12天。

1.必須複查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質，根據病情複查術前檢查項目，如視力視野、神經電生理檢查、純音測聽、前庭功能檢查等；

2.建議根據術前病情及檢查項目，必要時行心、肺功能、認知功能評定，另外可行DTI、DWI等檢查；

3.術後用藥：脫水葯、激素、抗生素，小腦幕上開顱可應用抗癲癇藥物；

4.每2-3天手術切口換藥一次；

5.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長時間；

6.根據患者病情，必要時複查心、肺功能，行認知功能評定

（十）出院標準。

1.病人病情穩定，生命體征平穩；

2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，手術切口癒合良好。

（十一）變異及原因分析。

1.術中或術後繼發手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加；

2.術後繼發腦脊液漏、切口感染或延期癒合，腦積水，顱內感染和神經血管損傷，導致住院時間延長、費用增加；

3.術後伴發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。