王永鈞從風濕論治慢性腎病的經驗 - 期刊雜誌|免費雜誌|電子雜誌|雜誌下載

王永鈞從風濕論治慢性腎病的經驗推薦本文　--------------------------------------------------------------------------------王永鈞從風濕論治慢性腎病的經驗推薦本文　--------------------------------------------------------------------------------□ 裘 怡　　關鍵詞　慢性腎病　從風濕論治　王永鈞 　　 　　導師王永鈞教授從事腎病臨床50年,認為慢性原發性腎小球疾病(簡稱慢性腎病)的證候大多虛實兼夾,而「風濕擾腎」是常見而重要的病因、病機,且是加速病情進展的危險因素。現將王師從風濕論治本病的經驗介紹如下。 　　 　　1　風濕擾腎證的理論溯源 　　 　　雖然中醫典籍中未見有風濕致腎病的直接記載,但早在《內經》之「評熱病論」、「奇病論」、「風論」中就已有腎風可致水濕腫滿的記載,提出腎風是以病因為風(濕)、病位在腎、臨床癥狀有面部浮腫、汗多惡風、腰脊痛等的疾病。《內經》雖僅提腎風,但濕邪為患已蘊含在水濕腫滿的癥狀之中。《金匱要略》首先提出「風濕」證,並創製防己黃芪湯,開創了祛風除濕以消水腫的先河。《中藏經》曰:「腎風之狀,但踞坐而腰腳重痛也」,《諸病源候論》雲:「風邪人於少陰,則尿血」,這更為慢性腎病風濕證提供了佐證。後世醫家在治療水腫時提出「風能勝濕」理論,《時病論》日:「治濕之道非一,……亦有用羌、防、白芷之風葯以勝濕者,譬如清風薦爽,濕氣自消也」,為使用祛風濕藥物治療腎病水腫提供了思路。近賢章次公先生提出:「至於腎風一詞,顧名思義,似乎古人也能知道這些水腫的癥狀,是和腎臟有關聯的」。由王永炎主編的《臨床中醫內科學》還專辟「腎風病」一篇,認為腎風病是在。腎氣虧虛的基礎上,感受風邪或風邪兼夾寒、熱、濕等邪而發生的一種疾病。王師則在此基礎上,提出本病可表現為腎氣陰兩虛(腎虛)、風濕擾腎(風濕)、腎絡瘀痹(瘀痹)、肝風內擾(肝風)、溺毒內留(溺毒)五證,指出風濕擾腎證不僅單純地作為一個證候存在,而且還是致腎虛、腎痹,促使病情活動、進展的重要危險因素。因此適時治療風濕證候,對延緩、截斷甚至扭轉病情進展是很有利的,並為此探索了專方、專葯。 　　 　　2　風濕擾腎證的病因病機 　　 　　2.1　風濕外襲:「風者,百病之始也」,故風邪襲人,可侵害不同的臟腑組織,發生多種病證。IgA腎病多在發病前有明確的外感史,有咽痛或乳蛾、喉痹的發生,這亦是風邪外襲的證據。風邪犯表,常與寒、濕、暑、燥、熱、毒等邪相合,形成各種複合證候。濕為陰邪,易襲陰位。腎為陰中之少陰,位居下焦,是濕邪易犯之處。《素問·至真要大論》日:「濕氣大來,土之勝也,寒水受邪,腎病生焉」,說明濕邪是「腎病」的重要病因。今風濕二邪兼夾為病,循經入里,內舍於腎,則腎病生焉。 　　2.2　風濕內生:慢性腎病氣陰兩虛證,以腎陰虛偏甚者,往往出現水不涵木,出現肝陰虛、肝火旺、肝氣橫逆、肝風內動等病理表現,此即為內生之風,所以腎病患者常見眩暈、耳鳴、血壓偏高等症。張錫純曾說:「夫肝之疏泄原以濟腎之閉藏,故二便之通行、相火之萌動,皆與肝氣有關,方書所以有肝行腎氣之說。」若肝行腎氣太過,使腎失封藏,諸症蜂起。內濕是體內津液輸布失常的一種病理產物。羅東逸在《名醫匯粹》中說:「腎氣溫則客水亦攝而歸真水,腎氣寒則真水亦從而為客水」。這裡的「客水」即為內生之濕邪。若腎氣虧虛,氣化無權,則津液代謝不循常道,濕濁內生。 　　內生之風濕與外感之風濕同氣相求,常內外合邪為患。濕本滯重而性粘,發病較慢,但與風邪相夾,濕借風力則善行而多變,風借濕勢直襲於腎,則纏綿難愈,導致疾病呈現慢性進展的過程。 　　2.3　風濕合邪,內擾於腎:腎主水,司開闔,為調節和維持水液代謝平衡的主要場所,所以風濕擾腎,腎失氣化,開闔不利,可發生尿少、水腫等症。同時風的開泄之性干擾腎的封藏職能,則使所封藏的精微隨尿泄漏,出現泡沫尿,尿檢可見蛋白和紅細胞陽性。風濕合邪必然會影響腎之經絡、氣血的運行,久而致腎絡瘀痹。若風濕與痰瘀相互膠結,則形成腎內微瘕積。故王師認為風濕內擾於腎的病機演變規律是:風濕之邪干預腎主封藏、主水、司開闔的職能(腎風、腎虛)一久病人絡,久閉成痹,導致腎絡瘀痹及腎內微瘕積形成(腎痹)→由體及用,腎的氣化功能進一步衰減和喪失(腎勞)→病證進展,終致濕濁溺毒內留,甚而累及腎外多個臟腑。 　　 　　3　風濕擾腎證的辨證依據 　　 　　傳統中醫對慢性腎病癥狀的描述以「水腫」最多,但水腫不一定是腎病,腎病不一定有水腫。王師在臨床實踐中發現幾乎所有本病患者均出現尿中泡沫增多,且不少患者是以此現象作為首發或唯一癥狀。若將泡沫尿進行尿常規或尿微量蛋白檢查,可發現有不同程度的尿蛋白,伴或不伴紅細胞;若有大量泡沫浮於尿容器表面而歷久難消者,尿蛋白定量多≥1.0g/24h。大量泡沫尿者,因尿中蛋白丟失過多,血白蛋白水平可因此降低,從而出現水腫。由此可見,在慢性腎病中,泡沫尿不僅是慢性腎病最具特徵的癥狀,而且還是某些患者的唯一癥狀,也可以是發生水腫和導致病情加重的原因。 -　　王師認為,在進行傳統中醫辨證的同時,應當利用現代科技如生化、病理、B超等檢查手段所獲得的客觀信息,以拓展「四診」的廣度、深度和內涵,提高對疾病的認識。據此,宜從下列線索採集慢性腎病風濕證候的辨證依據:主症:泡沫尿,尿蛋白定量>1.0g/24h,或兼有多形性紅細胞尿,甚或肉眼血尿;次症:①水腫;②腰困重痛;③皮膚瘙癢;④惡風;⑤祛風濕葯治療有效;⑥血肌酐從原先穩定的水平發生變動,升高;⑦腎病理出現各種活動性指標,如細胞增殖及間質炎性細胞浸潤加重,細胞性新月體,足突融合等。舌脈:脈弦或弦細而滑,苔薄膩。並提出風濕證候確立標準是:①符合主症,同時具備次症一項或以上;②僅符合主症,但可排除其他證候者;③泡沫尿,尿蛋白定量在0.5~1.0g/24h之間,但經補腎、固腎治療後,療效欠佳,亦可視同風濕擾腎證的主症進行辨治;④兼夾其他證候,則可稱××/風濕二聯證。 　　 　　4　風濕擾腎證的治療 　　 　　治療風濕擾。腎證,祛風除濕自然是治療的當務之急。但祛風除濕之葯,味苦辛者居多,且多數有不同程度的毒副反應,故使用時應嚴格遵循「能毒者以厚葯,不勝毒者以薄葯」,以安全、有效、可控為選葯原則。王師根據祛風先養血、治濕先健脾,治風先治血、血行風自滅,氣為血帥、氣行血行和氣行濕行等中醫傳統理論,提出慢性腎病風濕證與氣血相關的理論,創復方積雪草Ⅱ號方:積雪草、生黃芪各30g,當歸、桃仁各10g,制軍3~10g;另服雷公藤多苷片30~60mg/d。加減防己黃芪湯:漢防己、仙靈脾各15g,生黃芪、茯苓、薏苡仁各30g,蒼朮、白朮各10g,青風藤10~30g。前方益氣養血行瘀、祛風除濕,著眼於風濕與榮血的相關性;後方益脾腎、助氣化、祛風除濕,著眼於風濕與氣化的相關性。臨床應用時,二方亦可一起配伍應用。臨床常用的祛風除濕藥物有穿山龍、鬼箭羽、稀薟草、腫節風、伸筋草、青風藤、萆薜、海風藤、羌活、獨活、老鶴草、威靈仙、白芍、薏苡仁等。有時亦用提取物,如雷公藤多苷片、鹽酸青藤鹼緩釋片、火把花根片、白芍總苷膠 囊等。 　　雷公藤是臨床應用較多的祛風除濕葯之一,王師應用的院內配製含雷公藤的復方,都選擇雷公藤去二層皮的根心木質部分入葯,濃煎2小時,成人日用量控制在20g之內,初用時每周監測血常規、肝功能,觀察其可能出現的肝損傷與骨髓抑制,如無異常反應,則可每2~4周複查1次,對需連續應用3個月以上者,還應重視其對性腺的抑制。若不用含雷公藤的復方,則用其提取物——雷公藤多苷片,成人劑量為1mg/kg/d,確需用雙倍劑量者(2mg/kg/d),雖可提高藥效,但毒副反應也增多,所以更應控制用藥療程,並嚴密觀察。在雷公藤治療獲效後,可逐漸減量,有的患者僅用10mg/d仍有利於維持緩解,這可能與近來研究發現的雷公藤紅素在納摩爾級濃度時仍有抗炎症的藥理作用相關。 　　 　　5　病案舉例 　　 　　羅某某,女,39歲。患者頭昏、腰酸、乏力、泛惡、尿有泡沫7個月。查尿蛋白卅,紅細胞0~2/HP,血壓190/120mmHg,血肌酐(CRE)139umol/L,在當地醫院應用苯那普利、硝苯地平、可樂定及補腎固腎中藥,血壓降至140/90mmHg,頭昏、泛惡明顯改善,但余症未減,且CRE逐步增高,乃轉至我院。入院後查尿蛋白定量0.52g/24h,CRE168umol/L,尿酸(UA)451tumol/L,腎小球濾過率(GFR)41.07ml/min/1.73m2。腎病理診斷:IgA腎病,增生硬化型。苔薄,脈細。證屬腎氣陰兩虛兼風濕擾腎。在上述西藥治療的基礎上,加服復方a-酮酸及復方積雪草Ⅱ號方加減:生黃芪、旱蓮草、積雪草各30g,懷山藥、川芎、金櫻子、女貞子、當歸、白芍、桃仁各10g,制軍3g,乾地黃20g,每日1劑。雷公藤多苷片30rag/d,分3次於飯後吞服。治療1個月後,血壓110~120/80mmHg,尿常規陰性,CRE89umol/L,UA399umol/L。效不更方,續服1月後,去可樂定,處方:生黃芪45g,積雪草30g,桃仁、當歸各10g,制軍3g,問日服1劑,雷公藤多苷片服2周停2周,治療6個月後停服雷公藤多苷片。至今觀察7年,自覺無不適,尿常規持續陰性,CRE在93~123umol/L之間,GFR69.40ml/man/1.73m2。文章來自：<a target="_blank" href="http://qkzz.net">全刊雜誌賞析網(qkzz.net)</a> 原文地址：http://qkzz.net/article/877012c3-653e-45ca-9bbb-b63610493c0d_2.htm
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