活血化淤法在糖尿病治療中的應用

摘要：目的探討了淤血在糖尿病發病中的機理，提出活血化淤是治療糖尿病的有效途徑，應貫穿糖尿病治療始終，從調整臟腑氣血功能、結合現代研究、標本兼治、祛淤不傷正等方面探析了治療用藥原則。

關鍵詞：糖尿病； 活血化淤法； 臨床治療

糖尿病屬於中醫「消渴」範疇，歷代醫家多以上消、中消、下消「三消」立論，論其治法，上消清肺潤燥，中消清胃瀉火，下消滋腎降火，例為常法。隨著對糖尿病認識的逐步深入，活血化淤法在糖尿病治療中的應用越來越受到重視。探析淤血對糖尿病發病、轉歸、預後的影響和活血化淤法在糖尿病治療中的應用，對於提高治療效果具有積極意義。

1 活血化淤是治療糖尿病的有效途徑

1.1 淤血貫穿於糖尿病的整個過程 糖尿病在發病過程中，每兼有淤血的病理變化。其機理在於一是津血同源，互為滋生，陰血不足，脈道不充；二是燥熱又可消爍津液，耗傷陰血，血行不暢，淤血停滯，此即「血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行，若津液為所灼竭，則血液為之淤滯」；三是陰虛津虧，傷及陽氣，鼓動無力，淤血內停；四是糖尿病多纏綿難愈，久虛入絡，久病入絡，氣血不暢而成淤，此即「病久入深，營衛行澀」。淤血內結，郁久化熱，熱灼陰傷，則會導致或加重消渴。唐容川在《血證論》中說：「淤血在里即渴……血與氣本不相離，內有淤血，故氣不得通，不能載水津上升，是以口渴……淤血去則不渴也」。淤阻氣滯，水液代謝障礙，津不得布，水谷精微不得濡養臟腑組織、四肢百骸，反隨小便而去，發為消渴。陰虛燥熱是糖尿病的主要病機，而淤血與陰虛燥熱又互為因果，隨著病情的發展，導致陰陽失衡，產生諸多併發症。

淤血是糖尿病常見的病理產物和致病因素，血淤證在糖尿病中具有普遍性，文獻報道其發生率為 50%~77.3%[1]。研究表明，微循環障礙存在於糖尿病的早、中、晚各期，持續的高血糖常造成微血管特異性障礙，還可促進動脈硬化，並存在血液流變學改變和血液凝固性異常，這也成為「消久必淤」的有力佐證。糖尿病血淤證患者甲襞毛細血管視野模糊、管襻不整齊、粗細不均勻，管襻畸形及管襻迂曲擴張的數量明顯多於正常人[2]。血液流變學改變在糖尿病微血管併發症的發展過程中起重要作用，主要表現為血液呈高凝狀態、血流速度減慢和微血栓形成。有研究發現糖尿病患者的全血粘度、血漿比粘度、血沉、體外血栓長度、濕重、乾重、血小板粘附率及纖維蛋白原等多項指標均高於健康人，經活血化淤治療後，這些指標均較治療前明顯降低[3]。因此可見，淤血貫穿於糖尿病的整個過程。

1.2 糖尿病淤血證候特點

糖尿病臨床表現個體差異較大，早期可見煩渴引飲，多食易飢，五心煩熱，便秘溲赤，舌質紅絳，苔少或兼有裂紋，脈細數，隨病情發展，可出現神疲乏力，懶言少動，口乾，多飲，多尿，便溏，消瘦，脈絡淤阻可致視物不清、肢麻肢痛、中風、脫疽等，導致出現嚴重的心、腦、腎的併發症。有研究總結糖尿病血淤證的臨床特徵為:舌質紫暗，舌體有淤斑淤點，舌下靜脈曲張，表現了淤血證的共性；視網膜微小血管瘤形成、出血、增生，反映了糖尿病血淤證的特性；頭痛、心前區疼痛、雙側肢體麻木或疼痛，為糖尿病血淤證的常有癥狀[4]。

2 活血化淤法在糖尿病治療中的應用原則

活血化淤法近年來已成為糖尿病治療的一種重要方法而被廣泛使用。正確應用活血化淤法，對提高臨床療效具有積極作用。

2.1 活血化淤法應貫穿治療始終 淤血既是一個致病因素，又是一個病理產物，淤血既可引起糖尿病，病後又易產生淤血，使病情加重，而且又容易引發各種併發症。所以淤血貫穿於糖尿病的整個過程。糖尿病血淤證雖有顯性血淤和隱性血淤之分，但活血化淤應貫穿治療的始終。研究證明，活血化淤葯能改善微循環障礙，使微循環血流速度加快，降低血粘度，促使毛細血管網開放增加，對體內不同部位(心腦腎等)和不同類型(小動脈、小靜脈、微動脈、微靜脈毛細血管)的血管均有擴張作用，從而增加局部血流量；對於已經形成的血栓，活血化淤藥物則是通過抑制血小板功能，抗凝血作用，增加纖維蛋白溶解活性，改善血液流變性，降低血粘度等環節達到治療的效果[5]。任繼學名老中醫認為，病邪入絡，須活血化淤，淤血不行，新血斷無生機，欲致新生，必先推陳，通補並行，每加行血葯於補劑中，其功倍捷，故在治療的過程中，丹參、川芎、丹皮、紅花、雞內金、鬱金、酒大黃、鬼箭羽等可酌情加入。鬼箭羽的提取物草醯乙酸鈉能刺激胰腺β細胞增生，促進胰島素的分泌，從而起到降血糖作用。

2.2 審證求因，靈活施治

2.2.1 注意臟腑氣血功能調理 糖尿病就其發病屬本虛標實，因此在治療中要注意補腎健脾，燮理陰陽，活血化淤。腎虛之中，陰虛為常，陽虛為變，滋陰補腎可用都氣丸化裁，藥用生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、五味子、黃芪、麥冬、葛根、天花粉、地骨皮、黃精、玄參等；陰陽俱虛者燮理陰陽方用金匱腎氣丸加巴戟天、益智仁、覆盆子、桑螵蛸等，《證治匯補》曰：「蓋五臟之津液，皆本於腎。故腎氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴之良方也。」施今墨老中醫認為治療糖尿病除滋陰補腎外，健脾補氣實為關鍵一環。健脾益氣方用參苓白朮散，誠如《證治匯補》所說「五臟之精華悉運乎脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化，故參苓白朮散為收功之神葯也。」施老認為尿糖多因脾腎不足，中氣不足，固攝失權，精微下泄而成，血糖升高乃脾失健運和鬱火內蘊，傷及氣分營血所致，所創降尿糖對葯黃芪配山藥、降血糖對葯蒼朮配玄參，一陰一陽，一脾一腎，除尿糖，降血糖，證之臨床，誠屬經驗之談。對於氣陰兩虛夾淤可用人蔘、黃芪、山藥、玄參、生地黃、丹參、川芎、葛根、天花粉、枸杞子、何首烏等益氣養陰活血；脾陰虛夾淤者可用黃精、山藥、茯苓、扁豆、丹參、益母草、葛根、薏苡仁、地骨皮、炙大黃等滋養脾陰化淤；濕淤為患者可用鬼箭羽、當歸、川芎、紅花、白朮、桑椹、葛根、澤瀉等化濕行淤；糖尿病久治不愈出現陽虛及血淤者，可用附子、川芎、乾薑、肉桂、黃芪、山藥、丹參、白朮、葛根、蜈蚣、水蛭粉(沖)等溫陽化淤。

2.2.2 結合現代研究，辨病用藥 現代藥理研究為糖尿病治療開闢了新的視野。如血液粘稠度高者多選用桃仁、紅花、丹參、益母草、地龍等，血栓形成試驗的長度和濕度均大於正常時多選用紅花、川芎、鬱金、山楂等，微循環障礙時多選用紅花、當歸、川芎、丹參、益母草、山楂、丹皮等。糖尿病中晚期，合併冠心病見胸悶、心悸、氣短、乏力，舌質暗紅，脈細澀者，酌加薤白、丹參、玄參、合歡等，合併腎病以持續的蛋白尿為主時酌加牛膝、益母草、丹參、桃仁、生蒲黃、金錢草等，合併眼病視網膜病變、視物模糊或眼底出血時酌加白茅根、密蒙花、蟬蛻、三七粉、草決明、茜草等，合併下肢酸痛、抽痛或麻木刺痛時酌加雞血藤、紅花、地龍、丹參、水蛭等。

3 掌握用藥法度

3.1 標本兼治，合理用藥 應用活血化淤藥物治療糖尿病，除要注意標本兼治、調理臟腑陰陽外，還要根據病程長短、病情輕重而選用不同作用、不同層次的活血化淤藥物，要求醫者要對活血化淤藥物特性功效瞭然於胸，如當歸、赤芍、雞血藤之類活血養血，川芎、鬱金、丹參、丹皮之類活血和血，延胡索、紅花、五靈脂、蒲黃、三七之類活血化淤，桃仁、三棱、莪術、乳香、沒藥、血竭之類破血逐淤，水蛭、虻蟲、土鱉蟲、穿山甲之類活血化淤，搜淤剔邪，善通經脈，根據養血、和血、活血、化淤、逐淤的不同層次，恰當選用藥物，才能事半功倍，取得好的療效。

3.2 顧護氣陰，祛淤不傷正 由於「消渴」以陰虛為本，淤血是病理產物又是致病因素，故在應用活血化淤的時候要注意顧護氣血和滋養陰液，做到祛淤而不致耗氣傷陰，養陰又不致留寇戀邪，以期達到較好療效。糖尿病又是一個治療周期較長的疾病，要制定一個長期的適合個體特徵的治療計劃，達到祛淤不傷正、「以通為補」的效果。

近30年來，活血化淤法治療糖尿病的臨床與實驗研究是一個熱點領域，也取得了可喜的進展。由於糖尿病血淤的產生與許多因素有關，所以在運用活血化淤治療糖尿病時，要在整體觀念指導下，調整臟腑氣血功能，又要結合病因、病位施治，同時結合現代臨床及藥理研究成果，兼顧個體因素，將諸因素綜合分析，靈活施治，以期提高臨床療效。