青年醫師必讀：AAOS初次全膝置換的術前規劃教程

本文為作者授權骨今中外發表，未經授權禁止轉載。供稿作者：王斌（北京大學人民醫院骨關節科博士研究生）廣大的青年醫師，尤其剛剛接觸到膝關節置換的醫師，對於膝關節置換的知識多數來源於大部頭書籍以及論文，再者就是老師的言傳身教，或多或少總有疑問困擾著大家，2016年發表在AAOS由Michael Tanzer寫的Preoperative Planning in Primary Total Knee Arthroplasty （初次全膝置換術前規劃)，為我解決了很多困惑，現摘要編譯與大家分享：過去的20年，全膝關節置換術的數量增長了近2倍，而預計從2005至2030年，全美膝關節翻修數將增長6倍。感染、不穩、磨損、骨溶解、機械鬆動以及假體骨折是全膝翻修術的主要原因。很多原因其實與手術技術相關，因此詳細的術前規劃，顯得尤其重要。1詳細的病史獲取以及體格檢查術前診斷、年齡、性別、膝關節疼痛特點、活動能力、功能受限程度、是否累及其餘關節、有無畸形、既往診治情況、是否有其它併發症、有無抽煙史、有無飲酒史、用藥情況以及精神狀態等。合併急性感染的需術前治療，預防術後再發生。術前評估既往是否有深靜脈血栓以及肺栓塞病史。上述各項評估可以指導術後功能康復以及制定出院計劃。痴呆、糖尿病、BMI>40、腎臟疾病、心血管疾病作為獨立危險因素與圍手術期死亡率以及術後併發症息息相關。對於合併有神經肌肉系統疾病，比如：帕金森，術後極易導致膝關節不穩，此時值得考慮使用內外翻限制性假體以及鉸鏈式假體。患者的步態，如出現膝內翻伴膝外擺步態以及伸展過度，提示膝關節韌帶松馳， 此時應考慮限制性假體。內八字、外八字步態提示下肢旋轉畸形。後足同樣應該檢查，此處的外翻是不正常的，容易導致術後下肢機械軸力線的改變。術前膝前的傷疤也應該注意，必要時選擇外側切口，但至少與原切口相隔5-6cm，術前已有的皮膚感染更應值得警惕並得到治療。術前檢查關節活動度(ROM)是必要的，其與術後關節僵直相關，通過對術前膝關節攣縮程度的評估，可以更好的制定術中的相關策略。通過對於側副韌帶以及交叉韌帶的評估可以指導軟骨組織平衡以及植入假體的選擇。側副韌帶的完整對於選擇非限制性假體與半限制性假體是必要的。任何術前存在的冠狀面畸形，術中均需糾正。神經血管方面的檢查，對於肢體遠端差的血供循環應引起注意，例如：蒼白的皮膚、萎縮的趾甲、稀疏的毛髮、不對稱或消失的遠端脈搏。若懷疑周圍動脈供給不足，此時應檢測踝-臂指數，若2影像學與實驗室檢查標準的影像學評估包括：負重位前後位、側位以及髕骨軸位片。下肢全長位片對於術前評估，尤其是複雜病歷作用明顯，可以評價有無關節外畸形、冠狀面有無韌帶松馳、術中截骨量以及膝關節假體的最佳安裝位置。下肢全長位片要求：完全伸展。由於下肢的旋轉會影響測量的準確性，要求髕骨朝前，而X光正對膝關節與髕骨。標準側位片需要求股骨內、外髁重疊良好或基本重疊。而髕股關節的拍攝需要關節屈曲30度。術者必須明確X線片的放大率，用於提高移植物假體大小的準確性。2.1.影像學標記與模板測量

A．沿股骨頭至踝關節做一連線，以顯示下肢全長的機械力線（正常應該過膝關節中心）B．脛股角用於評估下肢冠狀位的畸形（股骨解剖軸與脛骨解剖軸所成的夾角，中立位脛股角為7-8°外翻）C. 一些術者使用髖-膝-踝角代替脛股角來評價冠狀位畸形的程度（中立位髖-膝-踝角為0°）

下肢全長片中的夾角為股骨側需要截骨的角度，由股骨的機械軸與解剖軸組成。本圖中，應使用髓內定位系統，股骨側需外翻5°進行截骨，這樣股骨遠端才能與其機械軸垂直。

脛骨側的截骨應垂直於脛骨的機械軸，厚度基於平台組件，一般為10mm。截骨測量儀為未磨損側平台為參照，若兩側均磨損，以磨損較輕側為參照。全長位片可以觀察內側是否存有骨贅和骨缺損

側位片評估膝關節後方是否存在骨贅以及脛骨後傾的角度（沿脛骨前皮質做一直線A，與此線垂直做一直線B，最後與膝關節面平行做一直線C，B和C的夾角即為脛骨的後傾角）

髕骨軸位A圖提示髕骨傾斜（由髕骨水平軸線A與股骨髁連線B所成的夾角）B圖提示髕骨（圖中雙向箭頭提示髕骨中脊，*所示）從股骨髁間溝向外移位的距離

最後，股骨側以及脛骨側組件的大小可以通過模板測得，大大縮短手術時間和減少花費，術者需仔細評估假體植入的位置，預計術中可能需要作出的調整，例如去除骨贅對假體植入位置的影響2.2.實驗室檢查常規檢查非常必要。糖化血紅蛋白要求≤7%，而Giori認為≤8%，也是可以接受的。對於血紅蛋白較低的患者，術前應預以輸血糾正，還包括補充鐵劑、人促紅細胞生成素以及術中使用氨甲環酸。3初次全膝置換的假體類型假體設計優點缺點非限制性假體（保留PCL）增加股四頭肌肌力，減少脛骨側假體與宿主骨之前的摩擦，保留股骨側的截骨量，提高爬樓梯的能力術後PCL斷裂的風險，當前假體限制股骨後移部分限制性假體（不保留PCL）韌帶平衡操作相對簡便，不需要糾正攣縮的PCL，適用於髕骨切除術後以及PCL缺失的膝關節，對於絕大多數的膝關節畸形均適用脛骨墊中央的凸起和相應的股骨髁間凹槽碰撞以及脫位的風險，相對於非限制性假體內、外翻活動度更大，脛骨墊凸起磨損的風險，髕骨撞擊的風險高限制性假體（內外翻限制性假體）對於絕大多數冠狀面畸形可以提高穩定性股骨側骨量減少，對於年輕患者增大了無菌性鬆動的風險，由於脛骨墊凸起撞擊造成脛骨側墊片的磨損與斷裂全限制性假體適用於複雜膝關節不穩的病歷（間隙大於可得到的最大的聚乙烯襯墊，大量的骨丟失）無菌性鬆動可能，雙側骨量丟失4初次全膝置換手術原則（1）恢復中立位機械軸力線，可以使承重均勻分布到內、外側間室，最大程度的減少剪切力與發生無菌鬆動的可能。（2）保持膝關節線的位置，對TKA至關重要，可以通過準確截骨來實現（術前計算骨缺損量、術中截骨量與假體厚度相匹配），但如果關節線抬高，則導致假性低位髕骨，會增加髕股關節面的應力以及導致伸直障礙。關節線向遠端移位則易致髕骨半脫位與髕後疼痛。（3）恢復冠狀面、矢狀面的平衡。對於冠狀面的畸形，往往表現為凹側面軟組織緊張，而凸側面松馳。因此，對於軟組織應進行分階段松解，推薦首先清理骨贅與截骨，其次屈、伸活動時評估內外側間隙，如果不平衡，則此時應行軟組織松解。（切忌松解過度）。矢狀面平衡目標是達到相同的屈、伸間隙，可以通過術中松解軟組織、調整兩側的截骨以及改變假體大小來實現。（4）保持髕骨軌跡。髕股關節併發症佔到TKA術後失敗率的8%。Q角增大、髕骨周圍軟組織的失衡易導致術後髕股關節不穩。而諸多因素又影響Q角，如：假體安裝位置不滿意，下肢力線不良等。（5）恢復脛骨平台的後傾角。5複雜膝關節的初次全膝關節置換（1）嚴重冠狀面畸形以及韌帶不穩的患者：詳細的術前設計以及術中逐步達到平衡，包括：移除骨贅，序貫軟組織平衡，調整截骨，必要時調整為限制性假體。對於膝外翻的患者，一定要考慮屈、伸間隙的平衡。可採用外側韌帶的序貫松解以及韌帶平衡技術。然而，當內側副韌帶極度減弱而且外側副韌帶已經過度松解，單純的冠狀面平衡無法有效糾正膝關節畸形時，此時可以採用內外翻限制性假體。一些作者傾向於使用後穩定性假體，同時進行MCL修復與重建。或者採用關節置換術中對於股骨外側前髁進行截骨，來治療外翻畸形。對於年紀較大，活動較少同時合併外翻畸形的患者，建議採用限制性假體。

A 膝關節嚴重外翻畸形 B 使用內外翻限制型假體（2）合併關節外畸形的患者：既往有過截骨矯形史、骨代謝性疾病、骨折不癒合以及骨腫瘤可以導致股骨、脛骨成角畸形。此時諸如術前標準化的模板測量、截骨方式、工具（髓內導航）可能並不適用了，下肢的旋轉以及矢狀位的畸形也同時也增加複雜性。需牢記：關節周圍畸形越明顯且離關節越近，其對膝關節的力線影響越大。一般來說：股骨畸形遠離關節線，於冠狀面X線片成角小於20度，或者脛骨側冠狀面X線片成角小於30度，可以通過不對稱的傾斜截骨以及隨後的軟組織松解得到糾正。另外，術者還需準備韌帶重建或者更換為限制性假體。計算機導航應用於嚴重關節外畸形的關節置換，優點：截骨精確、植入精確，減少併發症風險。

57歲女性，既往患有軟骨病，雙側股骨、脛骨均於幼年行截骨矯形。如圖所示左側股骨關節外畸形約30°（由股骨兩側解剖軸相交得到），對於術前模板測量可以看到股骨遠端外側髁需要切除，外側副韌帶的附著點可能需要犧牲掉。因此，需要注意同期或者分期進行股骨畸形的矯形。（3）脛骨側合併骨缺損。既往有過關節創傷史，感染性關節炎導致的骨融解，以及其它冠狀面的畸形。內翻畸形多合併內側脛骨平台骨缺損，而外翻畸形多合併外側脛骨平台骨缺損。Dorr認為：脛骨平台缺損小於50%或者深度小於5mm，都可以使用骨水泥填充。而對於更大的骨缺損，則可以使用金屬移植物或自體骨移植。（4）既往有髕骨切除史的患者，此類患者伸膝能力降低20-70%，同時降低膝關節穩定性，對於後交叉韌帶產生壓應力。有報道對於這類患者應選持後穩定性假體。總結：初次全膝關節置換，詳細的術前計劃至關重要，包括：病史採集、體格檢查、影像學模板測量等可以幫助更好的重建膝關節功能以及預防術後的併發症。參考文獻：Preoperative Planning in Primary Total Knee Arthroplasty.J Am Acad Orthop Surg. 2016 Apr;24(4):220-30.覺得不錯，請點贊！↓↓↓↓
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