Cloward法頸段脊髓損傷前路減壓術

Cloward法頸段脊髓損傷前路減壓術

【名稱】

Cloward法頸段脊髓損傷前路減壓術（Anterior Decompression for Cervical Spinal Cord Injury by Cloward′s Technique ）

【概述】

Cloward於1961年在11例頸椎骨折和骨折脫位病人中應用其本人提倡的頸椎前路減壓方法，取得較好的效果。Raynor（1968）、Norrell（1970）、中野（1971）和段國升（1984）等先後報告採用此法手術，認為切除突入頸椎管內椎體壓縮骨折部分和脫出的椎間盤組織，可以獲得神經功能的改善。

【適應證】

（1）頸椎骨折或骨折脫位，脊髓不全損傷，經顱骨牽引後功能恢復不完全，脊髓前方仍存在壓縮椎體後上角、破裂椎間盤組織和椎體骨折片等壓迫物。（2）下位頸椎（頸_6~7）骨折或骨折脫位，受損平面以下表現為脊髓功能完全性損害，手術能解除1~2個頸神經根的受壓，可使手指功能改善，但兩下肢功能多難以恢復。

【禁忌證】

（1）頸椎骨折脫位嚴重，超過椎體前後徑的1/3以上，表現為脊髓功能完全性損害者。（2）呼吸困難或行氣管切開者。

【術前準備】

（1）同「神經外科手術」的手術前準備。（2）一側髂骨取骨的皮膚和器械準備。（3）準備術中攝X線頸椎側位片，確定骨折部位。

【麻醉與體位】

局部麻醉或氣管插管全身麻醉。取仰卧位，兩肩胛間墊枕，頸部稍伸，頭向切口對側傾斜15°。

【手術步驟】

（1）頸部切口：在骨折椎體平面，由頸前部中線到左側或右側胸鎖乳突肌前緣，做左側或右側橫切口長6~8cm（圖1A），左側切口時喉返神經可少受牽拉。切口沿皮下組織分別向上和向下剝離。（2）顯露椎體前面：沿胸鎖乳突肌前緣切開頸闊肌和深筋膜，將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側；甲狀腺、氣管和食管牽向內側。常有甲狀腺中靜脈妨礙顯露，可以在電凝或結紮後剪斷。沿疏鬆的結締組織向深部剝離，手指在中線可摸到頸椎椎體前面，顯露3~4個椎體範圍（圖1B）。此時可更換自動牽開器，注意不可損傷食管。在頸_3~4平面，可遇到甲狀腺上動脈和喉上神經，將之向上牽開；當暴露頸_2~3椎間隙時，才需要切斷甲狀腺上動脈。在頸₇平面，可遇到甲狀腺下動脈和喉返神經，小心將之向下方牽開，不可損傷喉返神經。（3）骨折椎體定位：頸椎骨折脊髓受壓，壓迫主要來自壓縮椎體的後上角和骨折椎體上方椎間隙破裂突出的椎間盤組織，也可來自脫位的椎體後部和突入椎管內的骨折片，故常需確定骨折椎體與其上一椎體之間的椎間隙。一般在顯露出椎體前面後，應用兩個注射器針頭，在預計的椎間隙和其鄰近椎間隙分別刺入，深度為1.5cm，過深即有刺傷頸髓的危險。在手術台旁攝X線頸椎側位片，洗出濕片後，即可確定骨折椎體及其上一椎間隙。（4）椎間隙鑽孔：以骨折椎體的上一椎間隙為中心，將兩頸椎椎體前面的前縱韌帶做瓣狀切開並翻向一側。頸椎鑽孔前，先在預定鑽入椎間隙的鄰近椎體部分，以鐵鎚打入一個帶4個齒釘的金屬固定環，再連接一個垂直的空心圓筒，以保證鑽骨時鑽頭不致滑脫或傾斜。再將Cloward型可調控深度的圓鑽置於空心圓筒和固定環內，由椎體前方向後鑽入。一般頸_3~7椎體的前後徑為16~23mm。因此，在鑽入15mm後，每鑽進1mm即應將圓鑽撤出，以剝離器或吸引器頭端檢查鑽孔底部，如發現某處的椎體後面薄層皮質骨有顫動或顯露出後縱韌帶，即應終止鑽入，避免鑽進過深損傷硬脊膜和脊髓組織（圖2）。（5）切除壓迫物：應用刮匙或特製的Kerrison鉗，切除突入椎管內的壓縮椎體後上角，骨折片和破裂的椎間盤組織（圖3），亦可切除破損的後縱韌帶，顯露硬脊膜。如在手術顯微鏡下操作，更易看清突入椎管內的壓迫物，達到徹底減壓。後縱韌帶出血和椎體骨質滲血分別用雙極電凝和骨蠟止血，椎體止血後多餘的骨蠟應取出，以免影響植入髂骨柱的骨性癒合。（6）取髂骨融合：應用Cloward取骨環鑽，前端呈鋸齒狀，內徑較圓鑽的直徑大1mm，在髂嵴稍下方從外向內鑽入（圖4A），形成圓柱形骨塊（圖4B），其長度應小於該平面椎體前後徑2~3mm。如應用骨庫骨時，亦當修整成與髂骨骨柱同樣的大小。由麻醉師牽引病人頭部，術者用骨錘將髂骨柱打入椎骨鑽孔內，骨柱前面要低於椎體前面1mm，不可將骨柱打入過深，防止骨柱突入椎管內壓迫脊髓（圖5）。（7）縫合切口：前縱韌帶瓣應儘力縫合，可以阻止骨柱脫出。撤出自動牽開器和關閉切口前以雙極電凝細緻止血，因一旦術後發生頸部血腫，可導致呼吸困難，甚至發生窒息。硅膠管引流應深達椎體前面。縫合胸鎖乳突肌和深筋膜，逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。

　　　　　　　　　　　　　圖1

　　　　　　　　　　　　　圖2

　　　　　　　　　　　　　圖3

　　　　　　　　　　　　　圖4

　　　　　　　　　　　　　圖5

【術中注意要點】

（1）術中應用注射針頭刺入椎間隙定位時，深度不應超過15mm，以防刺傷脊髓。（2）突入椎管內的骨質和椎間盤組織應予切除。僅做骨融合固定而不徹底切除壓迫物，術後神經功能恢復多不理想。（3）椎體間融合時，髂骨柱的直徑應大於鑽孔的直徑1mm，植入後可增加頸椎的穩定性。髂骨柱前面不得高出頸椎椎體前面或與其前面相平，以防止骨柱向前脫出；骨柱過長或打入過深，則有損傷和壓迫脊髓的危險。（4）止血應細緻、可靠，關閉傷口前仔細檢查傷口的滲血情況，以雙極電凝止血，甲狀腺動脈切斷的近端應做雙重結紮，防止術後發生頸部血腫。

【術後處理】

（1）同「脊髓手術」的術後處理。（2）術後頭頸兩側置砂袋予以制動。（3）離床活動時帶硬領2~3個月。

【主要併發症】

（1）術後血腫。在手術後1~2d內應密切觀察手術局部的腫脹情況，如發現呼吸困難，懷疑局部有血腫時，應迅速打開傷口進行處理。（2）術後神經癥狀加重。應分析原因，如有出血或髂骨柱打入過深壓迫脊髓時應再次手術。（3）骨柱脫出。影響下咽功能時，應取出重新植入。（4）聲音低粗和嘶啞。術中損傷喉上和喉返神經所致。喉上神經由迷走神經發出後與甲狀腺上動脈伴行，向內進入喉內支配咽下縮肌、環甲肌和喉粘膜，受損後聲音低粗，喉部無感覺；喉返神經鄰近甲狀腺下動脈，向上內走行於氣管和食管間溝的外緣，進入喉內支配聲帶的運動，損傷時一側聲帶麻痹，聲音嘶啞。故術者必須熟悉迷走神經和其兩個主要分支的走行和解剖關係，當分離和切斷甲狀腺上、下動脈時必須注意保護兩神經，如因牽開器牽拉壓迫過久致聲音嘶啞時，應放鬆牽開器。