天才少年的隕落背後：7000萬重性抑鬱患者

07-27

18歲「少年天才」林嘉文的自殺，把抑鬱症這個問題再度推到公眾面前。

文：潘達君

來源：「醫學界」微信號

To be, or not to be: that is the question。

——<Hamlet>WilliamShakespeare

近幾天，接連發生了兩起引起廣泛關注的抑鬱症患者自殺事件：華東師範大學的青年教師江緒林和曾經出版史學專著的高中生林嘉文相繼離開了我們。而他們的背後，是更多患者默默放棄了生命。

從兩位逝者精神狀態有關的信息來看，他們倆都出現了典型的符合DSM-5診斷標準的重性抑鬱障礙，而讓人遺憾的是，他們都沒有能夠獲得精神專科醫生的幫助。

以目前公布在網上的林嘉文的遺書為例，其中反映了明顯的心境抑鬱（悲傷、空虛、無望等），而缺乏愉快體驗更加明顯，反覆出現「厭煩」這樣的字眼之外，他在最後一段中對以往熱愛的史學研究也已經喪失了所有的興趣。這種不能從平常所喜歡的活動中獲得快感的癥狀，幾乎見於所有的抑鬱症患者。在江緒林的追悼詞中，其摯友也提及了他情緒低落、睡眠障礙等情況。此外，兩人的遺書中都有很明顯的無價值感，這是重症患者通常會表現出的（往往是不切實際的）自我評價的降低。當然，最為醒目的共性是兩人的自殺，實際上，有研究表明60%的自殺者都是因為抑鬱症，而抑鬱症患者中有15%-17%最終會自殺身亡，在正常人群中，這個比例為0.2%，也就是說，與普通人群相比抑鬱症患者大約有70-80倍的自殺幾率。

面對這樣的悲劇，如果我們只是扼腕嘆息一下而無所作為，那麼，悲劇不會停止，生命也會白白流逝。而兩次事件，從輿論中也暴露了一個很大的問題——包括一些醫務人員在內的公眾，對抑鬱症的認知不全、甚至錯誤。

抑鬱症到底有多普遍？

WHO發布消息稱，到2020年，重性抑鬱症會成為全球第二大疾病，僅次於心臟病。

2015年，對中國城市重性抑鬱症發病率的調查顯示，其發病率為6%。同年針對深圳農民工的調查發現，這個群體中終生重性抑鬱症(lifetime major depression diorder）發病率為5.08%。2012年，新加坡針對其本國的調查發現，終生重性抑鬱症發病率為5.8%。2009年，針對北京城鄉地區的調查顯示，該區域終生重性抑鬱症發病率為5.3%。目前，中國缺乏全國性的抑鬱症統計數據，但是從以上數據不難看出，重性抑鬱症在人群中的終生髮病率大約為5%-6%。

光看比例，也許有人覺得這個數據不高，但是，這個比例代表中國有7000萬以上重性抑鬱症患者，7000萬是多少人？整個德國的人口不過8000萬出頭罷了。

在發病率上，多項統計提示性別、年齡、經濟收入、婚戀狀況、家庭關係和地域差異對發病率有影響。在一項針對北京重性抑鬱症患者的研究中，統計數據顯示，45歲以上低收入女性為重性抑鬱症發病率最高者。

抑鬱症的收治情況如何？

很遺憾，目前我國的精神衛生狀況從各方面都做得一塌糊塗。

新加坡的調查中表明，該國受調查的終生重性抑鬱症患者中，有超過59.6%的患者從未獲得和尋求過專業幫助。近6成重病患者從未接受治療，感覺已經很高了對不對？

我國在這個數據上輕鬆的就秒殺了它。在針對北京城鄉地區的調查中，僅有5.4%的重性抑鬱症患者去看了專科醫生，也就是說，有94.6%的患者根本沒有獲得有效的治療。針對中國城市重性抑鬱症患者的調查結果也顯示，90%的患者根本沒得到診斷。針對深圳農民工的調查結果則更慘，僅有3.25%的患者得到了專業救治，高達96.75%的患者沒獲得治療。

這種低到驚人的收治率，一方面是由於患者不願或無法就診，一方面是由於各級醫生對抑鬱症的診斷敏感度不夠高。2013年，針對上海三甲綜合醫院的調查研究發現，住院患者中，抑鬱症的發病率為13.1%，重性抑鬱症的發病率為6.9%。而，這些已經住進三甲醫院的患者，重性抑鬱症診出率居然只有18.5%。換句話說，即使重性患者因為其他主訴原因住進三甲醫院，也有81.5%的幾率無法得到正確的診治。考慮到許多基層醫生目前不具備診斷和治療重性精神病的能力，而在上級醫院門診，許多患者也可能由於一些身體癥狀就診精神科以外的其他科室，誤診和漏診的概率不容小視。

社會對抑鬱症有哪些理解誤區？

除了上面冷冰冰的未就診未獲得恰當治療的數據，對抑鬱症的誤解也有許多活生生的例子。

1、對精神疾病的污名化

造成對抑鬱症誤解最嚴重的一個原因，恐怕是全社會對精神病患者的歧視、污名化。這樣的社會環境，往往導致患者家屬和患者對疾病產生迴避思想（這樣的事在醫務人員身上也會發生）不願就醫，就醫以後依從性也很差。有人評價，得了肺炎、肝炎、心臟病，只要經濟條件允許，患者和家屬都會使患者去醫院看病，但是得了抑鬱症，卻不去看，即使去看了，也不堅持治療。

由於對精神疾病的歧視，大部分人不僅會對抑鬱症否認、迴避，還會下意識的認為其發病率低，因此不會發生在自己周圍。回頭再看看上面的數據，光是重性抑鬱症患者就已經超過7000萬，100人當中就有超過5人罹患此病，其中超過15%的患者最終會以自殺結束其生命，也就是說，在我國，1050萬以上患者可能走上與林嘉文、江緒林一樣的結局，而他們自身和周圍人群對抑鬱症的不了解，很可能是使得他們走上絕路的幫凶。

2、對發病機制的一無所知

許多人以為重性抑鬱症患者只是「矯情」，而不承認這是一種確實令患者痛苦也無法自控的嚴重疾病，這是由於對本病的發病機制一無所知造成的。

目前抑鬱症的發病機制還沒有非常清晰的解釋，但是總體來說，是由遺傳、生化、精神動力學以及社會環境之間的複雜相互作用共同導致的。從人體生理和生化的角度來說，抑鬱症患者的神經遞質異常，目前的假說認為其缺乏遞質，上世紀70年代之後許多抗抑鬱藥物就是為了治療這種缺乏引起的不平衡。而在神經內分泌問題上，半數抑鬱症患者皮質醇分泌過多，一旦得到治療後，皮質醇會恢復正常水平。

從遺傳學角度來看，家系研究發現抑鬱障礙親屬同病率高出一般人群30倍，血緣越近發病一致率越高。父母兄弟子女發病一致率為12%-24%。寄生子研究發現親生父母發病率31%，養父母僅為12%，提示遺傳因素有重要作用。目前認為可能的遺傳方式有：單基因染色體顯性遺傳，不完全外顯；伴性遺傳；多基因遺傳。

從行為認知學來說抑鬱症認知三聯症中包括：消極悲觀的看待自我、消極悲觀地解釋事件和對前途或未來的悲觀絕望。

總而言之，這並不是抑鬱症患者「不好好過日子」「作」「矯情」「故意不討喜」，有人會說一個心梗發作的患者「矯情」嗎？會說腦梗患者「作」嗎？抑鬱症患者和他們一樣，生病了，很痛苦，需要治療。

3、親友無法正確支持患者

抑鬱症的發病和治療與人際和家庭的關係不淺。部分患者起病因素中就有長期的不健康的家庭關係，在這裡我們雖然不能下結論，但是林嘉文的遺書中對父母的囑託不難看出這並不是一個能很好的支持他治療疾病的家庭關係。

由於整個社會對這種發病率較高的重性疾病的認知的缺失，不論國內外，我們總能看到那些錯誤的應對患者癥狀的家人和朋友。有一些親屬甚至在患者出現「抑」癥狀，如精力喪失、精神和軀體活動遲緩、容易倦怠思維遲緩注意力不集中的時候，對患者進行一些負面的精神和肉體攻擊，比如呵斥患者「懶」「沒用」，這些行為只會加重患者的癥狀。而一些看似鼓勵的行為，比如，當患者出現典型的情緒抑鬱和缺乏愉快體驗的時候，對患者說一些類似「打起精神」「過會兒就會好」「你應該陽光點」「不要想太多」之類的言語，也完全無助於患者的病情甚至讓他們更加厭惡人際生存環境。而一些指令性的行為，比如強制患者運動、強制進行一些社會活動，也一樣非但沒有幫助，反而會加重病情。

更加麻煩的是，由於全社會對精神類疾病長期的污名化，有一些患者及家屬在發現了疾病之後，依然選擇不去正規精神疾病專科進行治療，而是在各種不靠譜的地方尋求幫助，導致病情延誤和惡化。在林嘉文的案例中，他接受的治療來自心理諮詢師，而患者自己都已經感覺到了心理諮詢師無法解決他的問題。因為重性抑鬱症應該去看精神病醫生啊！心理諮詢師連處方權都沒有，如何治療重性精神病患者？即使抑鬱症的治療指南中提到過可以進行心理聯合干預，但是那也是在服藥治療之後的輔助措施罷了，並不能代替任何正規精神科治療。

事實上，唯一對患者有幫助的，是儘快前往正規精神科就診。在如何支持患者治療的問題上，也應該諮詢患者的主管醫生，沒有人能比他/她給出更恰當的建議。

重性抑鬱症有哪些癥狀？

美國精神醫學學會編著的DSM-5中對重性抑鬱障礙的診斷中，將癥狀分為9種，在兩周內出現其中5種，其中至少1項是心境抑鬱或喪失興趣，這些癥狀引起臨床意義的痛苦，影響患者社交、職業或其他功能的損害，並且無法歸因於其他軀體疾病和某種物質的生理效應，即可診斷為重性抑鬱障礙。

這9種癥狀分別是：

1、抑鬱心境

這是最具特徵的癥狀，超過90%的抑鬱症患者有此癥狀。即一天中大部分時間心境抑鬱，可以是主觀報告（如感到悲傷、沮喪、空虛、無望等），也可以是他人的觀察報告。少年兒童可表現為心境易激惹，即易怒或任性。

2、缺乏愉快體驗

幾乎見於所有患者。每天或每天的大部分時間，對於所有或幾乎所有的活動的興趣都嚴重減少或完全喪失，對以前感興趣的愛好和活動全部失去興趣。

3、食慾改變

在未節食的情況下明顯體重減輕或增長（一個月內體重變化超過原體重5%），或每天逐漸但持續的食慾減退。兒童可表現為未達到應增體重。

4、睡眠障礙

幾乎每天都失眠或睡眠過多。

5、精神或軀體活動的變化

幾乎每天都表現精神運動性激越或遲滯（由他人觀察所見）。具體癥狀包括語言或軀體運動的遲緩或講話內容貧乏，在回答問題之前停頓較長的時間。激越者則表現為，行為上來回時踱步、不能靜坐和措手頓足。

6、精力喪失

每天大部分時間都感到疲勞、倦怠、精力不足。

7、無價值感和過度的罪惡感

幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分不恰當的自責內疚（可達到妄想程度），並不僅僅是因為疾病而產生自責。關於罪惡感，有研究稱在東方文化下，患者體驗到的是一種羞恥感、失去面子、累贅和無用感。

8、猶豫不決或注意力減退

每天都存在思考或注意力集中能力的減退或猶豫不決（可以是主觀報告也可以是他人觀察）。大約半數抑鬱症患者會敘述自己思維遲緩、腦筋動不出，不能像從前一樣正常思考，不能集中注意力。並且會懷疑自己是否有做出準確判斷的能力，甚至是一個小的決定也無法做出。但進行正式的心理學測驗會發現，患者準確性依然保持，只是速度和操作明顯變慢。

9、自殺觀念與自殺

反覆出現死亡想法（而不僅僅是恐懼死亡），反覆出現沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。可以這樣說，自殺的危險存在於整個抑鬱發作的過程中，但在治療的初期以及癥狀消失後6-9個月內危險性最高。

在抑鬱症的診斷中，非精神專科對抑鬱症的識別也十分重要。許多患者開始並不是到精神科就診，而是去其他科，並且通常均有軀體主訴而非精神主訴。這種情況在老年患者中特別突出。另外，也確實有許多軀體方面的問題或障礙可以導致抑鬱癥狀。

抑鬱症的治療和預後如何？

有不少人錯誤的認為重性抑鬱症是可以一次性治好的短期疾病，實際上抑鬱症存在復燃（relapse）和複發（recurrence）現象，前者是指患者在治療的過程中未達到緩解或未達到臨床痊癒便出現反覆和癥狀加重，後者指患者達到臨床痊癒治療已經結束後的數月里抑鬱癥狀再一次出現。

但是，這並不是說看專科醫生沒有用。實際上，在就醫的半數患者中，抑鬱症發作在6個月內可以緩解，3/4患者在2年里可以達到臨床痊癒，90%患者會對至少一種抗抑鬱葯或合併治療干預有效；另外，抗抑鬱葯的鞏固和維持治療能有效降低抑鬱症的復燃率和複發率。長期隨訪研究發現約20%的抑鬱症患者對治療反應不好、後果欠佳，屬「難治性」。大約50%患者治療後仍有部分抑鬱癥狀的殘留。單次發作的重性抑鬱症，50%-85%會有第二次發作，因此目前倡導全程治療，即急性治療和維持治療結合，以防止複發。

25%患者在出院後的頭6個月內複發，特別是患者未能堅持服用抗抑鬱藥物時。頭2年內有30%-50%的患者複發。頭5個月內有50%-70%的患者復燃或複發。堅持服藥至少6個月可明顯減少出院早期疾病複發的風險。

根據1960年以前的資料，重性抑鬱症患者，如未經治療，一次抑鬱發作時間可長達12個月，複發現象也很常見。所以及時就醫非常重要，同時也要有抗抑鬱持久戰的心理準備。