胡希恕治療咳嗽

07-27

胡希恕治療咳嗽(2010-12-21 00:04:43)

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標籤：健康

分類：名醫技巧

咳嗽主因痰飲治當溫化降逆治咳嗽的方葯很多，可以說成千上萬．但胡老最常用的方葯是半夏厚朴湯，問其由，主要是：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關係．許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對痰飲的治療，《金匱要略.痰飲咳嗽病》篇提出「病痰飲者，當以溫葯和之」，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導下，如再選擇適當的方葯，臨證多有捷效。如病例l。例l黃某，女，38歲，病案號67951。初診日期1966年2月12曰:一周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口乾不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數劑而不效，苔白厚膩，脈滑細。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚朴湯加減：半夏四錢，厚朴三錢，茯苓四錢，蘇子三錢，橘皮五錢，杏仁三錢，桔梗三錢，生薑三錢。結果：上藥服二劑，咳即止。半夏厚朴湯原是《金匱要略-婦人雜病》治療「婦人咽中如有炙臠」症，胡老認為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚朴、蘇葉而成。用於痰飲氣結所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方葯對證，很快見效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時加蘇葉，或據證合用桂枝湯或麻黃湯；如熱象明顯者，可加生石膏,如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味姜辛夏湯。痰飲郁久常化熱真寒假熱要認清臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多葯而癥狀不好轉，甚至越來越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒熱。從治驗例2可看清這一問題。例2李某，男，63歲，病案號156679。初診日期1966年1月4曰:咳嗽吐黃白痰已4個月．自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘。患者很細心，把服過葯的處方都帶來了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說他吃川貝母都有一斤多了。刻下癥狀：咳嗽，吐黃白痰量多，心煩胸滿．背惡寒，口乾思飲，但飲水後胃脘不適，苔黃膩．舌尖紅，脈弦滑細。胡老與小青龍加石膏湯#麻黃三錢，桂枝三錢，細辛二錢，乾薑二錢，白芍三錢，炙甘草三錢，五味子三錢，半夏五錢，生石膏一兩半。處方完後問胡老，患者熱象明顯，用這麼多熱藥行嗎?胡老說：「患者吃了那麼多清熱葯而癥狀越來越重，已說明葯不對證。再看他現在的癥狀，有背惡寒、飲水後胃脘不適．為內有停飲之徵。本有寒飲內停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去．反因人體陽氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯於心胸，故出現心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無寧日。因證屬外寒內飲兼有上熱。為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標,能否見效，還要看其服藥後的反應」。結果：上藥服三劑，心煩胸滿減，咯黃痰減少，口乾減。舌苔白微膩，增細辛、乾薑為三錢，減生石膏為一兩，繼服六劑，背惡寒已，吐痰減少，己不見黃痰，去生石膏，繼服12劑症已。外寒內飲常同犯解表祛飲必並行一位慢性咳嗽病人，胡老開了小青龍湯加茯苓，一位進修醫生問：「此病人是屬外感咳嗽還是屬內傷咳嗽?」胡老只是說：「這病人咳嗽屬外寒內飲，為小青龍湯加茯苓方證。」處方完畢，結合本例的治療，闡述了外寒內飲咳嗽的證治。指出了張景岳把咳嗽分為外感和內傷兩類，這是從理論上分類，實際在臨床上往往同時並存，內傷易招外感，外感也易導致內傷。因此，臨床無必要究其是外感和內傷，只要看其具體癥狀辨證論治即可。把咳嗽分為外感和內傷兩大類，對一些沒有臨床經驗和初學者來說，這一分類當然便於記憶，但臨床應用往往遇到一些問題，如一見咳嗽病人就截然分為外感或內傷，治療也但分宣解或補益，往往忽略兩者兼證的治療。造成病情遷延不愈。如病例3就說明了這一問題。例3夏某，女，32歲。病案號10642l。初診日期1966年1月7曰:近3年來每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發作兩月。前醫曾與三拗湯、杏蘇散加減無效，後又以止嗽散加減二十餘劑亦無效，再以二陳湯合三子養親湯加減效也不明顯。近來癥狀：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口乾不思飲，胸悶，胃脘痞滿，納差，便溏，苔自滑,舌質暗．脈沉弦細。胡老處方：麻黃三錢，桂枝三錢，白芍三錢，細辛三錢，乾薑三錢．炙甘草三錢，五味子四錢，半夏五錢，茯苓四錢。結果：上藥服三劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他症也隨消。治療結束時，胡老又強調了一下外寒內飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白朮湯、小青龍湯等方證時已反覆強調，即本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停於里，則里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強發其汗，強宣其表，激動里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等於閉門揖寇，引狼人室。此時惟有於解表方中，兼用利水逐飲葯。始收里和表解之效。本治療方中用麻黃、桂枝、白芍、甘草發汗以驅外邪。半夏、乾薑、五味子、茯苓逐寒以祛里飲，故表解里飲去，則咳自止。乾咳未必是無痰化痰降氣咳方止臨床常常見到一些乾咳患者，胡老卻與化痰降逆葯，如半夏厚朴湯、苓甘五味姜辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問之：「乾咳多是陰虛或火旺，治療應滋陰或清熱降火。為何反而治之?」胡老解釋道：「此是正治不是反治。」並從臨床觀察講述了其治療經驗：有不少乾咳患者，一直服藥，咳嗽卻經月不解，略觀其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛．治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母卻久治無效，原因何在?其實道理也很簡單。中醫辨證論治是辨全身，並不是依據一個癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據之一，但不是唯一癥狀。中醫所述痰飲概念很廣，無痰無咳者為數很多，有咳無痰者為數也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。例4黃某，女，38歲，病案號67951。初診日期1966年2月12曰:乾咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，後服桑杏湯、麥門冬湯等加減，咳不但不減反而愈來愈重。近乾咳，咽癢，口乾，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1～2行，舌苔白厚膩，脈滑細。與苓甘五味姜辛夏湯加減：茯苓四錢，細辛二錢，五味子四錢．半夏五錢，炙甘草二錢，陳皮五錢，生薑三錢，杏仁三錢，苦桔梗三錢，炙枇杷葉三錢。結果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。此患者乾咳、咽癢、口乾，這些癥狀常見於肺熱、肝火或陰虛。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之證。乾咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宣降。而口乾、咽癢．是痰飲阻滯津液不能上承所致，因此。治療這種乾咳，用苦寒清熱、甘寒滋陰皆是在加重痰飲阻滯，也即在加重痰飲上犯，故越治越重，遷延不愈。而按痰飲治療。因方葯對證。三劑即愈。宣肺化痰皆無效和解少陽建奇勛咳嗽多因痰飲上犯，肺失宣降，因此治療宣肺化痰是其大法。但依法治療，有時療效難盡人意，分析其原因，主要是辨證不確切，方葯不對證。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，這種咳嗽如用宣肺化痰、解表化飲法治療，當然不能見效，而應用和解少陽的方法，卻能很快治癒。此在《傷寒論》已有明確記載，如第96條：「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬．或心下悸小便不利，或不渴。身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之」。或咳者，是說許多出現小柴胡湯證者，不一定有咳嗽症，但具有典型的小柴胡湯證兼有咳嗽時，這種咳嗽則適用小柴胡湯治療。因此，胡老常用本方治療咳嗽。例5何某，女，34歲，病案號493816。初診日期1965年3月12曰:咳嗽斷續2年。2年前感冒後患咳，四季皆作．冬重夏輕．咳嗽為陣發性。且以上午10點、午後3～4點、晚上8點為著．上月曾在某中醫院服中藥30餘劑(多為宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉、前胡等)皆未見效。近咯吐白泡沫痰，噁心，咽干,無汗，兩脅脹滿，舌質紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：62年患肺鮚核。胡老與小柴胡湯加減：柴胡三錢，党參三錢，半夏三錢，黃芩三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生薑三錢，桔梗二錢，白芍二錢。結果：上藥服六劑，咳減。上方去白芍，加枳實二錢、生龍牡各四錢，服六劑後兩脅脹滿已。繼服半夏厚朴湯加減十餘劑，咳平。本例特點：咳定時作、兩脅脹滿、噁心、咽干，少陽證具，說明此咳嗽之邪不在表，也不在里．而是在半表半里。也說明長期咳嗽，胃氣及衛氣虛，只用宣肺化痰葯不能有效驅除外邪，此時必用党參、半夏、生薑、大棗、甘草以補中強衛，才能驅邪於外，邪去則咳自止。按：以上所述，是以五個病例、五個方證介紹了胡老治療咳嗽的主要經驗。胡老是辨方證的，用於治療咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚朴杏仁湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、麻杏薏甘湯、瀉心湯、麥門冬湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯等，即遇到什麼方證時，就用什麼方葯治療，不局於一方一法，這裡不再一一例舉