1歲以內52項神經運動檢查

07-27

1歲以內52項神經運動檢查

法國兒科專家阿米爾—梯桑發明了1歲以內神經運動檢查法。這項檢查法的最大特點是用表格方法表示(詳見附表)，每月檢查一次，表格以體格檢查程度進行。當向大夫問病史時可完成頭顱的檢查；當嬰兒安靜地躺在檢查台上時可估計被動、主動肌張力，原始反射和腿反射；檢查結束時可以估計姿勢反應。

主動、被動肌張力和反射的每一項檢查和正常發育作比較，並按每三個月的正常類型進行分組，所有檢查按糾正年齡，因此本檢查按同樣的標準估價足月兒和早產兒。要說明的是本檢查並不是一種安全的神經學估價，它不包括顱神經，肌萎縮，肌纖顫和其他因素的估價，也不包括精神運動試驗，因此也不能發現行為、社交或精神運動方面的異常。

52項檢查項目主要包括：

1．頭圍：不管是足月兒或早產兒，頭圍生長在頭三個月是主要的資料，頭生長達到正常範圍或嬰兒有發展為腦積水或小頭畸形均可在每月檢查的結果的表格中顯示。

2．前囟和顱：前囟的觸診應在嬰兒坐位不哭時進行，記錄正常大小，緊張或凹陷。顱縫應檢查其分開的程度。生後頭幾周矢狀縫和頂枕縫分開4—5mm可能無意義，接受前囟角的額和冠狀縫分開4-5mm也無臨床意義，而鱗狀縫(頂顳縫)分開2-3mm應提高警惕，可能是顱內出血(1CH)的可靠根據，如懷疑應加強監測，定時或每2～3天查一次頭顱、前囟的張力，任何顱縫的進行性增大或頭圍迅速增加，如有腦積水或ICH的懷疑應作其他檢查綜合判斷。如前囟過快關閉，鱗狀縫過快關閉，伴有顳骨在頂部的鈣化和重疊，則是腦萎縮的徵象。

以下幾項是從詢問母親病史中獲得，會見母親或護士是極其重要的，能獲得更貼切的第一手資料，使檢查更完全。

3．清醒和睡眠的一般形式：(1)正常，(2)激惹、哭鬧多，(3)嗜睡、不哭。

能出現三種睡眠的異常情況：

(1)嬰兒在白天只睡很短時間，表現不安，只要醒來就哭，嬰兒從不處在安靜覺醒狀態，而表現激動不安和不舒服的持續狀態，此型最常見在生後頭幾個月。

(2)嬰兒在白天是安靜的，晚上很難入睡，睡眠前有一段瞌睡的延長期，此型更常見於9-12個月。

(3)嬰兒睡眠過多，持續在瞌睡狀態，難於喚醒嬰兒，僅能維持很短的覺醒時間。

4．檢查期間覺醒程度的估計：(1)令人滿意的，(2)持續激惹，(3)嗜睡。

5．哭：分別記錄正常哭聲或異常哭聲，後者包括高調、虛弱、單調或其他。

6．吸吮行為：應記錄吸吮和吞咽協調及正常與否，應註明是否需要鼻飼，或是否需要部分鼻飼，喂飼時是否經常咳嗆，伴有或不伴有青紫。記錄有：(1)正常，(2)部分奶瓶餵養，(3)非奶瓶餵養，(4)咳嗆。

7．前一個月內的驚厥情況：記錄有無驚厥，驚厥的性質，全身性或局部性，發熱或非發熱性驚厥，此項記錄有五項：(1)無驚厥，(2)泛化，(3)局灶，(4)發熱，(5)嬰兒痙攣。

8．提上臉肌張力增高：嬰兒眼瞼張力增高，上部鞏膜和虹膜可見，然而眼球在正常位置，這和落日眼征不同，後者眼球異常地向下進入眼眶，區別這兩種情況是必要的，前者不是後者的輕度表現。一般來說，提上瞼肌張力提高不是孤立的表現，見於全身高度激動狀態，記錄狀態為有或無。

9．落日眼：是眼球向下旋轉所致，下眼瞼部分掩蓋虹膜，虹膜上的鞏膜可見，這種徵象可在所有時間內見到，有些病例檢查時可引出，記錄有或無。

10．顯著的斜視：明顯斜視可能是對眼或雙外斜，單側或雙側，5個月後持續眼斜視需要由專科醫師檢查，檢查有或無。

11．持續的眼球震顫：水平眼球震顫可能提示或為中心性或為周圍性視覺缺陷，眼球不能注視物體而是持續的水平擺動，這種感覺缺陷使之不能注視物體，應做特殊的檢查，記錄有或無。

以下兩項是感覺發育，認識的發育估價包括視和聽功能的評價，兩個簡單的方法在新生兒期可作為神經檢查一部分，一旦已證明有適當的反應，不需要重複作檢查。

12．視覺追蹤，對光的追蹤：嬰兒在安靜覺醒狀態，吸吮和睜眼之間的協同作用有利於這種觀察，可用手電筒的光、物體如紅球或檢查者的臉，嬰兒眼和頭追蹤注視物體，記錄有或無。

13．聽、眨眼反射：距嬰兒耳30cm，鼓掌引起反射，如眨眼為陽性反應。記錄有或無。

以下檢查姿勢和自然運動活動。

14．頸肢反射不對稱：嬰兒仰卧位，頭轉向一側，表現射劍樣姿態，即面向的上肢伸直，枕部(背向)的上肢屈曲。下肢的位置正好相反，即面向側上肢伸直，下肢屈曲，背向側上肢屈曲，下肢卻伸直。因此不對稱張力頸反射包括上下肢，無論上肢或下肢表現均考慮為陽性。此反射頭三個月可觀察到，3～6個月間斷存在，正常兒6個月後不應存在。應記錄：(1)正常，(2)無，(3)有。

15．持續頸伸肌張力增高：當嬰兒在仰卧位休息時，頸部正常地屈曲，肌肉是放鬆的，在頸椎和檢查台之間幾乎無空隙，1歲以內均是如此，當有頸伸肌張力增高時，嬰兒仰卧位時不能完全放平，在頸和檢查台間有空隙。如嬰兒採取側卧位，頭向後伸展。但要注意在典型的頭畸形或早產兒枕部突出的嬰兒有類似表現，應重複試頭部腹側屈曲，以免誤認為頸伸肌張力增高，此項檢查應記錄無或有。

16．角弓反張：有或無。

17．持續手握拳：雖然新生兒的手通常是握拳，當安靜休息時，經常張開和握拳。2個月後大部分時間手張開，如拇指內收屈曲橫過手掌並緊掐拳內，就應特別注意，表格上記錄：(1)正常形式，(2)無，(3)有，(4)拇指交叉到手掌。

18．肢體姿勢不對稱：為了確定上肢是否對稱，頭和軀幹應保持在一個軸線上，持久位置不對稱在被動肌張力方面可顯示不對稱，應註明是右或左，應記錄：(1)無，(2)有，(3)不正常的肢體。

19．面肌麻痹：當嬰兒哭時麻痹表現最明顯，受累一側表現鬆弛或假面樣，嘴歪向對側，受累一側眼部分張開，而在正常側眼瞼閉合。應記錄無或有。

20．自然活動：觀察躺在檢查台上的嬰兒，注意自然運動的頻率和強度。檢查者的觀察只代表運動活動的粗略估計，記錄明顯地偏離正常情況。自然運動活動減少特徵為緩慢的少頻率和低強度的運動，過多自然運動活動表現為頻繁的、快速的、很高強度的運動。正常活動是指運動的頻率、強度和速度為中等範圍。注意運動的不對稱如一側肢體自然活動缺少或無，而對側則不然。

自然運動活動在正常情況下差別是很大的。運動刻板式、重複的和相同的應考慮為異常，如腿作踏板動作和手臂作風車動作。自然活動記錄分五級：(1)低，(2)中等：正常，(3)高，(4)不對稱，(5)重複。

21．異常運動：可表現為持久的或一時性方式。(1)持續震顫：可一時性或持久性持續震顫在足月兒生後頭幾天是常見。表現為高頻、低振幅。在嬰兒飢餓和哭時震顫增加，肢體和上頜最明顯，如果震顫持久或在休息時出現，可能是有意義的。(2)陣發性陣攣性運動：當嬰兒生後頭幾小時陣發性陣攣性運動(低頻、高振幅)伴隨擁抱(mom)反射或伴隨自然運動活動，如果在檢查時頻發陣攣性運動可能是有意義。(3)其他異常運動如連續的咀嚼運動、頻發抖動、肢體異常位置特徵為肘伸展和腕部旋向內(pronation)。異常運動記錄：(1)無，(2)有，(3)不正常肢體。

以下幾項是被動肌張力的檢查，被動肌張力需在安靜覺醒狀態下檢查，試驗伸展性時用力不能過大，當顯示嬰兒任何不適徵象時應停止操作，檢查時應注意不對稱。

22．內收肌角：嬰兒平卧、腿伸直，輕輕儘可能拉開雙腿，注意角度，左右腿不對稱應註明，在表格中已表明不同月齡的內收肌角度大小，1—3個月40—80°，4—6月70—110°，7—9月100—140°，10—12月130-150°，分別顯示1個月(90°)、6個月(110°)內收肌角。應記錄：(1)正常形式，(2)角度(左+右)，(3)過小，(4)過大，(5)右側過小，(6)左側過小。

23．跟耳征：嬰兒平卧，雙腿並在一起，儘可能向耳的方向推壓，骨盆應固定在檯面上，角度由嬰兒下肢和檯面形成。當一邊抵抗力增強提示不對稱，如屈肌張力過大，胴窩角完全伸開有困難，角度則由足跟和骨盆連線和檯面的交角。表格中有正常形式一行內已表明不同月齡的跟耳征角度，1-3月80—100°，4—5月90-130°，7—9月120—150°，10—12月140—170°。顯示1個月及9個月跟耳征角度分別為100°及135°。應記錄：(1)正常形式，(2)右側(角度大小、過小、過大)，(3)左側(角度大小、過小或過大)，(4)過度髖部屈曲。

24．胴窩角：此檢查受胎兒在宮內位置的影響。如果這些操作顯示下肢極端過度伸展持續生後頭幾個月，可能為臀位產甚至於經過外倒轉或自然倒轉後。表格也顯示不同月齡的胴窩角角度的不同，1—3月80—100°，4-6月90-120°，7-9月110-160°，10-12月150-170°。應記錄的項目：(1)正常形式，(2)右側(包括角度大小、過小及過大)，(3)左側同右側，分別顯示1個月90°及6個月120°。

25．足背屈角：檢查者扶住嬰兒腿伸直，使足背屈向小腿，用大拇指壓足底，足背和小腿前側形成的角度為背側屈角，左右分開做同樣操作。操作時首先用慢的中度壓力形成最小的背側屈角，稱「慢角」，正常為60°，然後突然背屈形成「快角」，正常為70°，左右兩角對稱。如在快慢角之間差>10°，揭示有異常加劇的伸展反射。應記錄：(1)正常形式，(2)右側包括慢角，快角。「慢」>60—70°及「快—慢」>10°，(3)左側同右側，(4)左右不對稱。

26．對伸展的反應：位相收縮為簡短收縮，隨即放鬆，表現為抖動。強直收縮為對快速度運動持續抵抗，隨後緩慢放鬆，表現為強直性。應記錄：(1)抖動，(2)強直性。

27．圍巾征：檢查方法略，肘和中線關係有三種位置：(1)肘未達中線，(2)肘超過中線，(3)運動過度即臂圍頸部像圍巾，揭示肩部肌肉幾乎無抵抗，為被動肌張力差的表現。應記錄：(1)正常形式，(2)右側(位置，過小，過大)，(3)左側同右側，(4)不對稱。

如以上被動肌張力檢查中出現有不對稱者則需作以下四項檢查。

28．雙足的擺動：同時在踝部搖動雙足估價運動的幅度，檢查者應注意在左右足之間運動有何不同，應記錄右側活動度大或左側活動度大。

29．方窗：屈曲手儘可能向前臂以確定手掌和前臂屈側最小角，重點觀察的是左右是否對稱，而不是角度大小，應記錄右側角度較小或左側角度較小。

30．雙手的擺動：在腕部同樣地擺動雙手，注意運動的振幅任何明顯不對稱，應記錄右側活動度大或左側活動度大。

31．頭向側面轉動：通過頭轉向一側肩部估價對側肌肉的低抗，重點記錄明顯不對稱，運動的幅度不是主要的。要表明右側更受限或左側更受限。

以下是對於脊柱軸的檢查。

32．頭部腹側屈曲：正常頭部屈曲不引起抵抗和肌抵抗的變化，如伸肌張力增高表現為重複屈曲增加抵抗力，應記錄：(1)左右相同，(2)強直增加。

33．軀幹部腹側屈曲：腿和髖部被推向頭部以取得軀幹的最大彎曲，軀幹的一定程度被動屈曲是正常的。在軀幹強直的病例，軀幹不可能屈曲，表現上提時無屈曲。應記錄：(1)正常，(2)過度，(3)不可能。

34．軀幹背側伸展：嬰兒側卧位，檢查者用一手握住腰部脊錐，用另一手推雙腿向後，伸展在正常時是很有限的，伸展彎曲缺乏不是病理狀態。應記錄：(1)正常的(不可能的)，(2)過度。

35．軀幹側面彎曲：嬰兒仰卧位，用手扶住脅腹，檢查者推雙腿儘可能向一側，產生軀幹的彎曲，此手法向另一方向重複一次，正常狀態是有限的，明顯彎曲或不對稱均為重要發現。應記錄：(1)正常，(2)過度，(3)右側受限，(4)左側受限。

以下是主動肌張力的估價。

36．頸部屈肌主動收縮：嬰兒平卧拉到坐位，運動不宜太快或太慢，可引出頸屈肌反應，頸屈肌主動收縮，使坐位時頭和軀幹在一軸線上。

37．頸部伸肌主動收縮：從坐位放到仰卧位，嬰兒在坐位頭倒在胸前，抓住嬰兒肩部向後移動，運動不能太快或太慢，軀幹的運動應能引出頸伸肌的收縮使頭豎立。

正常時在足月兒頸屈、伸肌的主動收縮是平衡的，可頭豎立，如頸伸肌主動收縮超過頸屈肌就出現頭後倒，不能豎立的姿態。

38．頭部的控制：當生後頭幾個月，嬰兒放在坐位，頭和軀幹在一軸線上不能超過數秒，隨年齡增長，頭控制改善，2～4個月頭豎立能維持>15秒，5個月後就具有頭控制能力，如頭不能控制或頸伸肌持續高張或頸屈肌明顯低張，是嚴重徵象。應記錄頭豎立有或無。

39．拉起到坐位姿勢：當仰卧時嬰兒被鼓勵抓住檢查者的手指，嬰兒企圖自己拉成坐位，表格揭示1—4個月嬰兒無此能力，5-7個月可能會出現但不持續，8個月嬰兒已具有此能力。應記錄：(1)正常形式，(2)有，(3)無。

40．瞬間獨坐姿勢：單獨坐，手臂支持，嬰兒放在坐位，髖部外展至90°，下肢伸展，身體稍稍斜向前，用手臂支靠，可維持幾秒鐘。所觀察到兩種異常位置：(1)嬰兒可能向前倒在他的兩腿之間，軀幹處於低張狀態。(2)嬰兒可以向後倒，因屈肌肌張力不足，伸肌張力過高。

41．獨坐≥30秒：5個月前嬰兒無此能力，6～8個月可能會坐不持續，9個月嬰兒完全可獨立坐，應記錄有或無。

42．下肢和軀幹直立(支撐反應)；嬰兒在1—2個月有支撐反應，即使膝由於屈肌張力過高而保持半屈曲位，隨後幾個月支撐反應消失，5個月站立時下肢屈曲，如站立時過分下肢伸直應為異常，到7—8個月時有一個「跳躍階段」，即下肢連續伸展然後屈曲，接近8—9個月嬰兒能在站位支持自身的重量。應記錄：(1)正常形式，(2)有，(3)無，(4)剪刀樣，(5)軀體拱形。

以下是原始反射，深腱反射及姿勢反應。

43．自動踏步：表格中提示生後1-3月有此原始反射，4—5月不持續存在，5個月後無此反射，操作時扶住嬰兒軀幹，當足底接觸檢查檯面時，嬰兒就會邁步自動踏步走。應記錄有或無。

44．握持反射：檢查者放食指在嬰兒手掌內，手掌受刺激後引起手指屈曲，抓住檢查者手指。隨月齡增加而減弱，3—4個月時消時，應記錄：(1)有，(2)無，(3)不對稱右／左。

45．牽拉反應：引出手掌抓握反應後，檢查者拉嬰兒向前向上，引起嬰兒上肢整個屈肌收縮，嬰兒可全部牽拉起來，表現出驚人的能力，第4個月開始此種反應被主動隨意抓握代替。應記錄：(1)有，(2)無，(3)不對稱右／左。

46．擁抱反射：將嬰兒輕輕拉雙手，使嬰兒提起離開檢查台數公分，上肢在伸展狀態，然後突然放鬆，引起此反射。(1)反射開始上臂外展和前臂伸展，(2)接著前臂內收和屈曲似擁抱狀，手在此時完全張開。(3)哭。表格中提示正常形式1-3月有此反射，4-5月不持續，5個月後消失。因此5個月內無此反射應警惕，也應注意反應不對稱、低閾(很輕刺激引出反射)、低閾伴有一陣陣攣性收縮。應記錄：(1)有，(2)無，(3)不對稱右／左，(4)陣攣運動+低閾。

47．引出不對稱頸肢反射。

48．二頭肌反射：嬰兒仰卧，檢查者用食指放在二頭肌肌腱上，用打診錘叩食指，叩擊引出二頭肌收縮(即前臂屈曲)記錄正常、無或過度，並左右是否對稱。

49．踝陣攣：嬰兒仰卧位，腿部肌肉放鬆後進行檢查，背曲踝部表現足在踝部一系列交替的收縮和部分放鬆，陣攣持續超過10次為異常。應記錄：(1)無，(2)右側存在，(3)左側存在。

50．膝反射：檢查兩側記錄正常、無或過度。也記錄不對稱。

51．側面支撐反應：為正常發育的標誌。此反應通常在6-8月期間出現，在嬰兒能獨立坐不需要扶助時，檢查者突然猛推嬰兒的肩部使嬰兒倒向一邊。有反應時，嬰兒應伸展適當的手臂防止跌倒，應注意是否缺乏反應或不對稱。

52．降落傘反應：也為正常發育的標誌。嬰兒面向前站立，檢查者兩手放置於嬰兒腋下舉起嬰兒，然後從上將嬰兒頭先向檢查檯面猛衝，在正常防禦反應下，嬰兒伸展手臂以防止跌下。這種反應在7-9個月出現。然而，有中樞神經系統病變所致運動困難的患兒延遲出現。應記錄無反應或不對稱。以上兩種手法發現不對稱，在診稱輕微偏癱中是重要的。