圍手術期急性肺栓塞：你得防著點！

來源：孫鋒醫生

作者：肖金仿

　　來自靜脈系統或右心的所有堵塞物，堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環和呼吸功能障礙的臨床和病理綜合征，稱為肺栓塞症，在圍術期仍然以血栓性肺栓塞即指肺血栓栓塞症為主。歐洲心臟病學會2008年公布了急性肺動脈栓塞診治指南，該指南在危險分層、診斷手段及流程、治療等方面進行重點闡述。

　　1.肺栓塞的發生率

　　由於早期臨床漏診和誤診情況嚴重，圍術期急性肺栓塞發病率和病死率很高：

　　1、國外有文獻報道：未經治療或治療不及時的肺栓塞患者病死率可達85％，經過積極正確治療後的病死率可降至10％。

　　2、國內病死率1997年為25％，2008年降至8％左右。中國醫學科學院阜外心血管病醫院對900例屍檢資料進行了分析，肺段以上PE占心血管病的11％，占肺血管病的第一位，佔住院患者的12％~15％，未經治療的PE病死率約30％。如能及時正確診斷和積極治療，病死率可降至2％~8％。

　　但是，PE臨床癥狀、體征不典型，缺乏特異性，沒有一項無創性檢查對PE早期診斷既具敏感性又具特異性，臨床漏診及誤診情況嚴重！PE不能早期診斷是其死亡率居高不下的主要原因，特別是在手術麻醉條件下PE臨床癥狀、體征容易被忽視。

　　近年來，圍術期急性肺栓塞的發生率呈上升趨勢：

　　肺栓塞並發每個學科都有發生的可能：在學科分類上發生率較高的學科包括骨科、胸外科、泌尿外科、婦產科、血管外科、和手術時間較長的腦外科等。

　　包括多種共性的危險因素——在住院期間飲食不正常、活動少甚至制動導致相對容量不足、血液粘滯度高，靜脈血栓極易形成，從而造成在圍術期肺栓塞的較高發生率；手術創傷、高齡、長期制動、心肺疾患、中心靜脈插管、腫瘤等，長時間的大手術，尤其是開胸、開腹、下肢骨折、神經外科及泌尿外科手術，以上情況容易出現圍術期深靜脈血栓。

　　而發生肺栓塞後，有時因基礎疾病、各種病因的干擾，如患者之前神經系統，呼吸系統已有意識障礙及呼衰，發生肺栓塞後癥狀進一步加重，故臨床中不認真分析易誤診、漏診。

　　圍術期肺栓塞的早期診斷和預防關鍵在於醫師能否意識到肺栓塞的可能性。手術醫師對於突發、無法解釋的胸悶、心慌、呼吸困難、氣促以及隨之出現的咳血，應及時想到肺栓塞的可能性。

　　2.麻醉檢測與肺栓塞

　　在全身麻醉狀態下，這些患者的自覺癥狀無法訴說，麻醉常規監測中表現為不明原因的EtCO2下降、血壓下降或循環不穩定，連續心電圖監測發現急性竇性心動過速，頻率在100~140次／分之間，伴有非特異性ST-T改變。Masotti等綜述1987年以後的相關研究後發現，老年患者竇性心動過速發生率高（18％~62.5％），建議無法解釋的老年竇性心動過速患者要注意肺栓塞的可能！

　　急性肺栓塞患者T波倒置通常出現在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1和V2，較少出現在Ⅰ、aVL、V3——V6；88％的急性肺栓塞患者Ⅲ和V1導聯同時出現T波倒置；房性心律失常；肺型P波。有報道認為，胸前導聯T波倒置與大面積急性肺栓塞： 急性肺栓塞患者V1、V2導聯T波倒置和ST段壓低與肺通氣血流灌注掃描所顯示的缺損肺段的數目顯著相關，T波倒置是判斷大面積急性肺栓塞最好的預測指標！

　　參照中華醫學會呼吸病學分會制訂的肺血栓栓塞症的診斷與治療指南，PE診斷標準：

　　1、D-二聚體陽性。

　　2、滿足下列條件之一：

　　（1）血管超聲發現肺動脈血栓；

　　（2）CTPA發現PE；

　　（3）肺V/Q掃描≥4分；

　　（4）肺V/Q掃描3分伴下肢靜脈血栓。

　　3、或者滿足以下4項任意1項即可診斷：

　　（1）選擇性PAA顯示肺動脈阻塞或充盈缺損；

　　（2）肺V/Q掃描顯示單發或多發的血流灌注缺損，通氣正常或不正常，通氣——血流比值不匹配；

　　（3）手術或屍檢證實肺動脈內血栓；

　　（4）臨床診斷：具有PE的危險因素及臨床表現，心電圖和胸片排除其他心肺疾病，並結合血氣、超聲、肺CT等檢查結果支持PE診斷者。

　　在圍術期，絕大多數（約95％）急性肺栓塞病例起源於腿部（如下圖）或盆腔靜脈血栓栓塞，也可能有其他來源，如腋窩鎖骨下動脈系統或腎靜脈。當從小腿靜脈血栓流動到大靜脈，栓子在不斷地增大之中，這樣形成肺栓塞的可能性大大增加，其對肺部的影響也增加。

　　作為栓塞負荷增加，右心室後負荷增加，與右心室擴張和運動功能減退以及肺血管阻力升高相關。因此，急性肺栓塞死亡主要因素是右心室衰竭：當血塊負荷達到臨界閾值，右心室無法產生足夠的壓力來達到足夠的心輸出量，導致低血壓和心臟驟停。急性肺栓塞的一個關鍵問題是如何對患者危險程度的判定和分類，對形成有意義的治療決策有重大作用。

　　圍術期肺栓塞的預防和治療問題目前已經引起醫學界的注意。靜脈血栓仍然是圍術期肺栓塞高發因素，血栓形成的條件包括為靜脈血流淤滯、內皮損傷和血液高凝狀態，即Virchow三合體。這些要素在圍手術期都可能存在，特別是老年患者：

　　1、術中肢體長時間不動和術後長期卧床，是下肢靜脈血流淤滯的主要原因。術中產生的組織促凝血酶和其他凝血因子也會加劇術區周圍靜脈淤滯。

　　2、手術操作、尤其是血管手術可能損傷血管內皮，骨科手術應用骨水泥時，也可使血管內皮受到熱損傷。

　　3、術中失血導致抗凝血酶Ⅲ減少並抑制內源性纖溶系統，造成血液相對高凝狀態。上述這些因素均促進術後血栓形成。

　　隨著外科學的不斷發展，手術適應證不斷放寬，大手術越來越多，患者情況越來越複雜，合併症越來越多，並發PE的幾率也在不斷增加。PE主要通過肺動脈造影、肺灌注顯像確診，這些方法需要到CT室或造影室完成，而圍術期患者、尤其是大手術患者難以移動，不便進行這些檢查，且這些檢查價格昂貴，不適合臨床廣泛應用。因此，臨床上目前對圍術期高度懷疑PE的病例，一般根據臨床表現、實驗室檢查來判斷，只有在患者情況允許時才能去CT室或造影室檢查確診。

　　肺動脈栓塞的CT影像資料（紅箭頭）

　　臨床表現中，患者主要出現臨床上其他難以解釋的胸悶、呼吸困難和SpO2下降；實驗室檢查中，D-二聚體是篩查PE的重要指標。D-二聚體＜0.5 mg/dl可排除PE，但是D-二聚體＞0.5 mg/dl不能作為確診PE指標，D-二聚體含量增高反映繼發性纖溶活性增強，可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標記物。

　　據報道，D-二聚體在深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）診斷中的敏感性為95％，特異性為40％，陽性預測值為48％，陰性預測值為95％。因此，血漿D-二聚體的檢測對急性DVT的診斷具有高度敏感性。血漿D-二聚體的檢測具有簡便、快速、可重複性及準確定量的優點。

　　3.肺栓塞的防治進展

　　目前PE治療主要採用藥物溶栓，使用中可誘發或加重出血，不適合圍術期PE治療！此外由於PE病情嚴重，進展迅速，一旦出現治療效果較差，因而圍術期預防非常重要。目前預防PE的主要措施有抗凝、靜脈內使用濾器和使用間歇充氣裝置（Intermittent pneumatic compression，IPC）對雙下肢充氣加壓。由於靜脈內濾器價格昂貴，使用時還可能加重血栓形成和栓塞，不適合圍術期應用；圍術期抗凝適合術前已有VTE者，使用時可能造成出血增加，應密切觀察出血量；IPC適用於術前檢查沒有發現DVT和PE者。可能已有DVT，這類患者不能使用IPC預防PE，因為IPC可能導致下肢靜脈血栓脫落形成PE，只能採取圍術期抗凝的方法。

　　有文獻報道低分子量肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）在不增加出血風險的情況下，較普通肝素能更有效地防止PE的發生。有研究證實術前沒有PE，採用IPC對雙下肢充氣加壓的方法預防，研究證實IPC能明顯減少DVT的發生率，對於高危的有嚴重創傷和那些遭受了大的外科手術轉入ICU患者來說，IPC是一種有效和安全的預防DVT和PE的措施。國內外學者有研究結果顯示，採用LMWH抗凝和IPC兩種方法，都能明顯減少圍術期PE確診病例和疑似病例的發病率和死亡率，兩組間比較無明顯的差異，這兩種方法防治圍術期PE可能具有較好的效果。對有PE高危的手術患者，圍術期採用LMWH抗凝和IPC對雙下肢充氣加壓的方法可以明顯減少圍術期PE確診病例和疑診病例的發病率、死亡率，減少圍術期並發PE的可能，提高圍術期安全性。

　　4.骨科手術與肺栓塞

　　骨科手術肺栓塞發生率最為常見。據報道除圍術期上肢手術、脊柱手術和膝關節鏡手術DVT發生率較低外（3％），而全髖關節（30％~50％）、全膝關節置換（40％~60％）以及下肢創傷（20％~50％）DVT發生率較高。肺栓塞是骨科手術後的一種嚴重併發症，栓子絕大多數來源於下肢深靜脈，其危害取決於栓子的大小、栓塞部位、範圍及患者心肺功能情況，若其主要的肺血流被阻斷則迅速引起肺動脈高壓、缺氧、心律失常、休克而致死。DVT和肺栓塞的危險因素包括骨科大手術、麻醉持續30min以上、癌症根治術、妊娠、年齡＞40歲等。

　　骨科患者圍術期DVT和PE的發生機製為：

　　1、骨科患者手術造成下肢血流緩慢、血液淤滯如術後制動、術中止血帶充氣常影響。

　　2、有高血壓、高血脂、糖尿病、慢性心肺疾病，使血液處於高凝狀態的老年患者更易在下肢形成血栓。

　　3、圍術期引起的體液丟失導致血液黏稠度增加，組織損傷引起的血小板黏聚能力增強也導致應激性血液高凝狀態。

　　4、骨折複位時牽引患肢，體位變化使靜脈血栓脫落，損傷脂肪組織之脂質（包括骨髓）進入靜脈易造成肺脂肪栓塞。

　　5、股骨髓內釘內固定中擴髓時髓內壓增高迫使骨髓進入破碎的血管，引起肺栓塞。

　　6、不同麻醉方式對深靜脈血栓發生也有不同影響。有研究表明，股骨手術後DVT的發病率在蛛網膜下腔麻醉患者為46％，顯著低於全身麻醉患者的76％；膝關節成形術後DVT的發病率在硬膜外麻醉患者為18％，也顯著低於全身麻醉患者的50％。圍手術期高齡和全身麻醉時間長的患者靜脈血栓栓塞（VTE）危險性尤其高。

　　5.總結

　　患者圍術期肺栓塞的預防需注意以下事項：1、臨床醫師應熟知肺栓塞的危險因素，對於高危患者，一定要提高警惕，及時採取應對措施。2、肺栓塞的栓子約90％來源於下肢靜脈血栓，密切觀察患者圍術期情況，無論是外傷引起和術後發現患肢紅、腫、痛及淺靜脈擴張，活動後加重者，患腿增粗、股三角區有深壓痛或腓腸肌壓痛等，需警惕DVT，及時行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。一旦確診，立即採取溶栓及抗凝抗炎治療（與肺栓塞治療相同）。3、避免長期卧床休息，即使卧床也要堅持做足部屈伸動作，增加下肢血流。4、下肢靜脈曲張者，應用彈力襪或間歇充氣壓力泵增加下肢血流速度。5、對深靜脈血栓高危患者，術前常規做D-二聚體檢查。結合血管彩色多普勒超聲檢查能有效地診斷DVT的發生。6、對DVT高危患者，術前可安置腔靜脈濾過器，防栓子脫落，嚴禁冷、熱敷。由於熱敷促進組織代謝，增加耗氧量，冷敷會引起血管收縮。一切活動應避免壓迫窩、腹股溝處大血管。7、血細胞比積過高者，宜行血液稀釋。8、對有血栓性靜脈炎的患者，可預防性應用抗凝劑。9、注意手術進度，縮短手術時間，術者切勿操作粗暴，避免壓力較大的活塞效應及不必要的過度擴髓。

　　肺栓塞除一般處理與呼吸循環支持治療外，還包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術等。骨科手術患者是肺栓塞和深靜脈血栓形成的高危人群，正確認識和提高防範及診斷意識，採取相應的預防和治療措施，可有效減少肺栓塞的發生。