中醫適宜技術敷貼

敷貼與黑膏藥從感性認識同是將藥物作用於患者體表部位以治療疾病，因此容易讓人視為同一種治療方法，兩者容易被誤判是一種劑型，因為涉及製劑方面的醫政管理，醫生不輕易涉足，一定程度限制了基層醫院中醫適宜技術的發展，因此有必要釐清兩者的關係。

1.1 敷貼

敷貼最早起源於鮮葯的應用。正式的專門醫家形成以前，勞動人民長期與自然接觸中，對各種疾病是根據經驗，利用身邊的周圍的植物等作為藥物，隨采隨用，這些治療各種疾病的草根、樹皮可以肯定絕大多數為鮮品。從「神農嘗百草」以來，鮮藥用法大致分三類，其中常見搗爛外敷，其次是搗汁內服、外用及水煎服等。從民間到社會專門從事醫療的郎中，人們對藥物需求量日益增多，面對某些急性病醫生不能總是讓患者自己去尋找天然鮮葯作為治病的藥物，為應對日常治病救人的需要，醫生必備數種藥物以滿足臨床，由於保鮮技術、霉變問題等當時技術不能解決，對常用藥必須加工成干品以利於保存備用，《神農本草經》中就記載關於中藥炮製的論述，即使絕大部分中藥被加工成干品，但歷代中醫仍然保留鮮葯應用於臨床。馬王堆漢墓出土《五十二病方》為我國現存最早醫著，其所載283方中，外用方就有70多首。中醫外治方劑的起源，可上朔到茹毛飲血的遠古時期；發展於漢、晉、唐、宋、元、明諸中古時期；成熟於明清。清溫病學說形成與發展時期，又促進了鮮葯的臨床治療，清末民初直至解放初期為鮮葯應用鼎盛時期。60年代以來，隨著門診量劇增，藥材保鮮技術落後，除個別邊遠山區仍保留用鮮葯外敷或口服的習慣外，各大中城市中鮮藥品種均以干品代之。工業化進程中各地相繼成立製藥企業，在城市敷貼療法治病逐漸被藥廠生產的成品葯取代。近40年來，國外在透皮吸收給葯製劑，即經皮給葯系統的研究方面進展迅速，從理論上、技術上、輔料上都取得很大進步近年來葯源性疾病日顯突出，中藥葯受到國內外醫藥界重視和青睞，特別是中醫外治受到高度關注，傳統敷貼療法也悄然興起。當今城鎮化進程加速城市人口膨脹，老齡化、工業化影響著人群疾病譜變化複雜，城市內開展鮮葯敷貼勢必被干品取代。

1.2 黑膏藥

黑膏藥又稱「薄貼療法」，在我國有1600年的發展歷史，文獻記載用於局部治療或透皮吸收的膏藥最早見於宋代《太平惠民和劑局方》，晉·葛洪《肘後備急方》對黑膏藥製法、條件、用具等記載最詳細。黑膏藥是祖國醫學傳統劑型之一，它是我們的先輩在生產力相當落後、對化學知識知之甚少的情況下，最早利用化學合成法發明的可直接粘貼於皮膚，並通過皮膚吸收以取得治病效果的藥物製劑。黑膏藥性堅韌，能適應較長時間或多次的貼用，目前黑膏藥在治療內外婦兒及骨傷等各科疾病中取得較好的療效，因其療效確切，藥物中毒的危險性小，且用法簡便、價廉、攜帶與貯存方便，因而一直沿用至今。由於製備工藝存在需要解決的問題，漸漸地被使用方便的橡皮膏藥、巴布劑等代替，現各地散在做為院內製劑生產，黑膏藥在天津僅有一骨傷科醫院作為院內製劑，用於創傷骨折及風濕痹痛等。

2.1 黑膏藥屬中藥藥劑學外用膏劑

黑膏藥由黃丹和植物油以固定的基質煉製而成，黃丹主要成分為四氧化三鉛（Ph3O4），高溫下黃丹與油反應即產生鉛皂脂肪酸鉛或稱油酸鉛，臨床應用黑膏藥時易從皮損處吸收進入體內。經證實，鉛及鉛的無機化合物經完整皮膚吸收的可能性較小，但在皮膚傷處，吸收的可能性則增大，特別是醋酸鉛、油酸鉛吸收的可能性更大。經皮膚損傷處進入體內的鉛量與鉛化物接觸的瘡面面積、貼敷時間長短有關，多數認為24h內局部鉛吸收的量約在0.5%-1%左右。膏藥分藥物提取（熬枯去渣）、煉油、下丹等，其中藥料與油的共熱溫度達200℃以上，煉油時要升溫到300-320℃，其藥效成分必然損失。另外膏藥在熬煉過程中溫度達300℃以上，易於著火，同時產生大量濃煙及刺激性氣體而污染空氣。因此各地單位製備工藝也在改進，上述問題在一定程度上限制黑膏藥的發展。

2.2 敷貼

敷貼療法是將藥物敷在體表的特定部位，以治療疾病的一種方法。敷貼即貼敷療法是中醫外治方法之一。將中藥熬成膏狀或研末後調和油、酒、醋、水等溶劑，貼敷於體表的特定部位治療疾病的一種方法。

（1）藥材製備的溫度

中藥材素有「生者尤良」（個別葯）的理論已被現代實驗研究證實。城鎮化的今天難以應用鮮葯進行貼敷，均以加工乾燥的中藥進行治療，因此藥材研磨應常溫或低溫操作，使中藥更接近原始狀態。與黑膏藥在高溫下取材形成反差。

（2）調和劑

取材天然的敷貼選用基質（調和劑）不固定。晉代葛洪《肘後備急方》載用雞子白、豬脂、醋、酒、蜜等作為外敷藥的調和劑，南北朝、唐、宋、明、清還分別有用豬膽汁、胡桃研泥、蔥涎等作為調和劑。《金鑒》中列舉的敷貼法28種，涉及的調和劑20餘種，根據局部寒熱溫涼的不同，酌情選用。例如：「如意金黃散」使用時根據不同病症其調和劑分別有用茶湯同蜜、蔥湯同蜜、蔥酒藥、蜜水、大蘭根葉搗汁調敷等不同。而製劑學中膏劑所用基質是固定的。

（3）劑型

敷貼常用的劑型有鮮葯、天然調和劑製成的糊狀劑、葯泥、葯餅、丸散劑、熨貼（不包括用中藥和化學產熱劑配製成的熨貼劑）、水或酒漬劑（除外口服僅包括離子導入儀、中頻儀、干擾電儀等外用劑）、浸膏劑、膏劑（黑膏藥、白膏藥、橡皮膏、巴布劑）、塗膜劑。所以敷貼療法囊括了浸膏、膏劑、及塗膜劑。後三種劑型為中藥藥劑學內容，屬現行醫療法規限制一級醫院開展的項目。除了這三種劑型其他天然調和劑製備的敷貼為社區衛生服務中心開展的中醫適宜技術。

（4）施藥部位

與貼敷部位較為固定的黑膏藥相比，天然調和劑敷貼則有輸穴敷貼、耳穴貼敷、敷臍、局部敷貼等多個施藥部位，臨床根據病情、患者需求及敷藥部位的不同可選擇不同的劑型，如耳穴選藥丸、敷臍選散劑、蜂窩組織炎選散劑或葯泥等。但是以製劑形式的膏劑多局限用藥，如跌打損傷、骨折、風濕痹痛以局部貼敷為主。

（5）處方靈活

清代吳尚先《理渝驕文》集敷貼療法之大成，書中精髓強調「外治之理，即內治之理」。用藥的配製與內服藥相同，是在中醫辨證論治理論指導下用藥，處方靈活。膏劑是在製劑規則下製備藥材，處方專一。

（6）即時配製

敷貼其可以根據臨床病種、病情不同隨時調整每味葯的用量，也可隨時組方配製。膏劑臨證敷藥時藥味不能因症而變。

（7）適應證

敷貼適應於內科、外科、骨傷科、兒科、婦科疾病。近年來在腫瘤、腦卒中、糖尿病、高血壓等疾病臨床研究報導眾多，而膏劑大多用於外科病。

總之膏劑雖然隸屬敷貼，但兩者在製備、劑型、陸床應用等方面實際截然不同。

改革開放以來，敷帖療法的臨床研究與實驗研究十分活躍，此療法因簡、便、廉、驗備受群眾歡迎。我們應充分認識該療法優勢、潛在的市場需求及發展趨向，重新認識開展敷貼的重要。

（1）基層醫院領導要拋棄陳舊觀點的束縛，從繼承祖國醫學寶貴遺產角度來大力支持單位職工開展適宜技術敷貼，開展此項工作對緩解當前看病難、看病貴等矛盾很有必要；

（2）目前由於「醫鬧」行為導致醫療市場混亂也是影響開展此項工作的因素，作為一線醫生應勇於擔當，從遵守行醫規則、提高醫療技術、謹慎處理臨床以規避醫療風險；

（3）一級醫院軟、硬體基礎薄弱，適宜技術專職人員少，缺乏規範管理也是此工作進程緩慢原因，我們要尊重敷貼的實踐性，制定統一標準，提高其合理性及科學性，可走校企合作的模式，總結其有效方法、方葯、提高療效標準，惠及人民增加社會效益，以減輕國家醫藥負擔；

（4）城市內存在開設中醫外治專業門診較少，群眾對外治方法知曉率低，醫療機構、媒體對外治療法宣傳不重視等問題，這些方面也應逐步改進以擴大外治法影響範圍。