負壓封閉引流技術(VSD)

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負壓封閉引流技術(VSD)

一、引流的定義

引流是在機體的某一部分與機體其他部分間、或與外界間建立開放通道以達到治療目的的外科手段，它是外科治療中的重要組成部分，是外科手術的基本操作之一。

二、引流的目的

1、及時排除體腔、器官或組織中的膿性積液、壞死組織、異物、異常積聚的血液和消化液等有害物質，以減低壓力消滅死腔，消除對機體的炎性刺激，改變感染部位的生物環境，減輕機體的炎性反應，抑制局部細菌繁殖，防止感染擴散，促進炎症消退，也就是說預防或治療由於膿性滲出液、壞死組織、異物、血液、消化液等積聚而對機體造成的生物學損害；

2、保證縫合部位的正常癒合，減少併發症的發生；

3、觀察引出物的數量和性狀，以便判斷被引流區內的情況；

三、引流的分類

1、治療性引流：對已感染的病灶的引流如膿腫引流，或在手術、創傷後體腔內積液的引流。

2、預防性引流：以預防積液、感染或吻合口漏為目的的引流，嚴格的說，引流不能預防吻合漏口的發生，只能在發生漏時避免造成瀰漫性腹膜炎。

3、診斷性引流：如診斷性腹腔灌洗，經皮經肝膽管穿刺，經纖維內鏡胰膽管插管造管引流，十二指腸引流等。

四、引流的原則

1、慎重決定是否放置引流，不必要的引流是有害的；

2、嚴重污染或可能發生感染的創面，應予引流；

3、引流的目的是建立由被引流區到體外的有效通道；

4、引流可以重力、毛細血管作用、虹吸作用或負壓吸引作為動力；

5、引流物對人體是一種異物，可增加感染的機會（腹腔的引流有可能成為腸梗阻、消化道漏或腹避疝氣的原因），引流物儘可能用對人體組織無刺激的材料製作；

6、開放的引流為細菌逆行污染提供了途徑，應儘可能採用封閉式引流，避免逆行感染。

7、柔軟的、易曲的引流物可以減少臨近組織因機械壓迫發生糜爛、壞死的可能性、有側孔的引流管可因臨近組織的吸入或長入而閉塞；

8、填塞既可有引流作用，又可有壓迫止血作用，但留置時間過長可誘致感染；

9、引流物應儘可能取最短途徑引出，放置時應保證其通暢，避免扭曲、受壓，戳空放置引流管或其它引流物時應注意戳空的大小，鬆緊並在一個通道（平面）上通過各層組織；

10、放置引流時應避開重要結構（血管、神經、臟器）；

11、被動重力引流應儘早可能低位引流；

12、放置引流物後應確切固定其外端以免滑入深部組織或體腔，密切觀察或記錄引流出物的數量和性狀，準確記錄引流物的數量和放置、拔出日期；

13、引流物應儘可能早地拔出，通常在術後第3~5天，為預防吻合口漏後發生瀰漫性腹膜炎而放置的引流應在手術後第5~7天拔出；引出物有異或數量較大時，應酌情坐相應處理，如立即在此手術探查手術野，退出或更換引流物；

14、引流物的存在並不一定保證引流效果，引流的通暢性應經常予以考察，引流不暢時須立即做相應處理。

五、負壓封閉引流技術(VSD)

【VSD的定義】

是指用內含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（VSD輔料），來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最後把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創面癒合的一種全新的治療方法。

【VSD的材料】

實施VSD所需的材料包括1、醫用泡沫：是直接置入被引流區的部分，是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(PVA泡沫)，色白，海綿樣，質地柔軟富有彈性，抗張力強，其內密布大量彼此相通的直徑0.2～1.0mm的空隙，有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3種規格：10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm，使用時酌情修剪。2、引流管：多側孔引流管：德國B.Braun公司生產的CH14-18多側孔硬質硅膠引流管，長50cm，其一端14cm範圍內有密集的側孔，引流時把多側孔引流管穿入醫用泡沫內，現有已穿入CH-18多側孔引流管的醫用泡沫供應，使用方便。3、透性粘貼薄膜：美國3M公司生產的透明敷料，其成分為聚安脂，是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜，成品裝在無菌塑料袋內，供一次性使用。用以封閉被引流區域使與外界隔絕；4、負壓源：提供引流動力，保證被引流區內應被引出物的引出。

【VSD的特點】

1）可控制的負壓，促進血流量增長和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創面癒合；同時為全方位的主動引流提供了動力。 2）生物半透膜的封閉，隔絕了創面與外環境接觸的感染機會。

3）全方位的引流，是將傳統的點狀或局部引流，變為了面狀引流，保證了能隨時將創面的每一處的壞死組織和滲出液，及時排除體外。

【VSD的使用指征】1、重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；2、大的血腫或積液；3、骨筋膜室綜合征；4、開放性骨折可能或合併感染者；5、關節腔感染需切開引流者；6、急慢性骨髓炎需開窗引流者；7、體表膿腫和化膿性感染；8、手術後切口感染。9、植皮術後的植皮區；10、潰瘍、褥瘡。

【VSD的優點】1 治療時間明顯縮短，減少病人痛苦，並減輕工作量。病人免除換藥之苦，醫生免除換藥之勞。2 有效地避免交叉感染VSD是在一個密閉的系統內進行，負壓引流使引流區的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區內達零聚積。而且VSD能防止創面污染，充分引流和刺激創面肉芽組織快速和良好生長。加快感染創面癒合，減少抗生素的應用；

3 高效、全方位、零積聚，保證引流效果促進創面血運採用持續負壓吸引的方法，變被動引流為持續主動吸引，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運。更重要的是，持續負壓吸引促進了創面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創面的血運提供了有效的、持續的、輔助的動力。4 避免死腔形成及縮小創面VSD在引出滲液的同時使引流腔壁內陷，隨著醫用泡沫材料的漸次退出，腔壁緊密貼合，有效地預防了殘餘膿腫及死腔的形成。對於淺表創面，可以起到靠攏組織，縮小創面，減小植皮面積的功效。【VSD的缺點】1 骨科創傷多發於四肢，創口四周、深淺不規則，置入材料時不易充分接觸創面。部分使用了外固定裝置的病例，嚴密封閉創面困難。為解決這一問題，可使用吸引器，產生持續負壓來代償封閉不嚴密的不足。2 對於骨外露的感染創面， VSD只是一個過渡手段，待創面感染控制、肉芽生長後還需應用其它方法覆蓋創面。3、費用較貴。

【VSD的作用機理】1封閉使作為引流動力的高負壓得以維持，同時也使被引流區與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；2高負壓封閉可以持續引流創面的滲出液、壞死組織和細菌等，使被引流區內達到「零積聚」，創面能很快獲得清潔的環境；3增加創面血供，改善創面微循環，促進肉芽組織生長。VSD能明顯增強在創緣組織真皮淺層血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度。近幾年一些試驗研究發現施加負壓後創面血流量較負壓前有顯著增大。4 調節慢性創面中明膠酶的活性，改善創基內微循環，抑制膠原和明膠的降解，促進慢性創面的癒合5 減輕創周水腫、降低血管通透性。6增加周圍神經末稍在創面中分泌的神經肽類sP和P物質等。VSD通過增強周圍神經末梢分泌的P物質以及降鈣素相關基因肽表達，影響內源性表皮細胞生長因子表達，具有明顯的促進創面癒合的作用。7近年的研究認為，原癌基因在早期胚胎髮育，細胞生長控制、細胞分化和組織修復過程中發揮重要的作用。在VSD促進慢性創面癒合的過程中，能快速啟動皮膚創面的癒合過程，減少修復細胞凋亡，使創面癒合加速。8增強感染創面的炎症反應。可使創面淋巴細胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現較早，修復期可見收縮性纖維合成增多.9 促進創面癒合，抑制感染創面繼發性壞死。

【VSD的使用注意事項】①儘可能徹底清除創面內的壞死組織和異物(線結等)。②在無菌條件下按創面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務使泡沫置入創面後能充分接觸整個創面，創面較大時可使用多塊材料，但應使泡沫材料充分接觸創面。③引流管的所有側孔和頂端應全部包埋在泡沫內；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應置人兩根或更多引流管，但需按創面大小修剪並剪去多餘引流管即可。④創面封閉要嚴密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發，即使連續使用2 w以上亦不會引起皮膚過敏反應。封閉創面是一種重要的步驟，關係到負壓能否保持，因而需要細緻耐心的操作。在粘貼時採用「腸系膜法」，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創面周圍。⑤接通引流管的負壓可用吸引器，優點是封閉不夠嚴密時仍有足夠的負壓引流，缺點是病人行動不便，也可用負壓瓶，優點是病人行動方便，缺點是如封閉不嚴密，負壓很快消失。有效負壓的可靠標誌是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴密，必要時加以彌補，否則創面處於封閉而無負壓環境中，可能很快感染惡化。⑥創面一旦清潔，即可進行二期縫合、遊離植皮或組織瓣移植。若創面較大或感染嚴重，可能在第一次負壓封閉5天後再作第二次負壓封閉。通常，第二次封閉時所用泡沫材料的面積可以是第一次的2／3～3／4，更有利於肉芽生長和填充死腔。手術分二次進行，第一次手術行創面清創術，有骨折者應用外固定架固定，將VSD按創面大小和形狀剪裁，使其泡沫置人創面後能充分接觸整個創面，再將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜將VSD硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉，術後硅膠引流管連接高負壓引流裝置，製成並保持高負壓封閉引流，高負壓維持4O一6OkPa。5—15 天后去掉VSD行第二次手術，再次手術時根據創面肉芽組織生長情況決定是否再次使用VSD，或者單獨應用組織瓣移植還是聯合遊離植皮術覆蓋骨外露創面。

⑦、配合抗感染治療。VSD使創面處於負壓、相對隔離狀態，抗厭氧菌治療不應忽視。

⑧高負壓下的引流可能招致出血，因此清創時止血要徹底，避開血管，術後要觀察出血情況，必要時對症處理。

【VSD的使用操作】

負壓封閉引流的操作可以分成四個步驟：放置引流物；封閉，把引流區與外界隔絕；接負壓，開始引流；術後的管理和觀察。

1、引流物的放置：①清創：徹底清除創面的壞死失活組織或容易壞死的組織，異常分泌物和異物等，開放所有腔隙，確保軟組織和骨組織床的血供。清洗創周皮膚。②準備引流物：按創面大小和形狀設計修剪帶有多側孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側孔完全為VSD敷料包裹。每1根引流管周圍的VSD敷料不宜超過2cm，即約4～5cm寬的VSD敷料塊中必須有一根引流管。遇大面積創口時以引流管串聯併合，降低引流管數量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。③填充：覆蓋填充敷料，把設計好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創面，如創面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔。

2、封閉：擦乾淨創面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創面。良好的密封是保證引流效果的關鍵，耐心、細緻、靈活地完成密封工作可以用「疊瓦法」粘貼敷料。用「系膜法」封閉引流管出創面邊緣處,即用薄膜將引流管包繞,多餘的薄膜對貼成系膜狀,可以有效地防止引流管出薄膜處的鬆動和漏氣，或「戳孔法」密封引流管；遇到特殊部位如手足部就用「包餃子法」粘貼，半透膜的覆蓋範圍應包括創周健康皮膚2cm的範圍。

3、接負壓：根據需要用三通管將所有引流管合併為一個出口，引流管接負壓裝置,開放負壓。將負壓調節在-125～-450mmHg的壓力，負壓有效的標誌是填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。

4、術後的管理和觀察：確保負壓封閉引流正常後，術後應觀察並記錄負壓狀況及引流出物的性狀和數量，醫用泡沫的是否恢復原狀，薄膜下積液，負壓源是否正常，管道是否通暢等。檢查創面，如果肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活，隨即植皮閉合創面,否則可重新填入VSD敷料繼續引流,有時要更換敷料2～3次，多時甚至4～5次，直至創面新鮮再行植皮手術，修復創面。【使用VSD的護理】1 、術前護理 a、心理疏導創傷對人體是一種打擊，護理上應採用支持性心理護理，增強患者自信心，使其積極主動地配合治療和護理。 b、皮膚準備多毛部位需備皮，以利於術後生物透膜的緊密粘帖，防止皮膚毛孔內的細菌繁殖引起感染。 c、用物準備應在患者回病房前備好負壓裝置，防止血液凝固堵塞引流管。

2、術後護理a、術後觀察與處理注意觀察體溫、脈搏、創緣皮膚情況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。b、封閉持續負壓的觀察與護理①保持創面持續有效的負壓是引流及治療成功的關鍵，也是護理的重點內容。首先要確保壓力合適。其次，要確保各管道通暢、緊密連接，並妥善固定引流管。引流不暢可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理鹽水lO~20ml沖洗管道，必要時予更換引流管。② 負壓瓶的位置要低於創面，有利於引流。③注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。引流液常規每4h清倒1次，並記錄量、顏色、性質；引流瓶每天常規更換，更換前應阻斷壓力，夾閉近端引流管，並嚴格執行無菌操作。使用過的負壓瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡30min，再用滅菌蒸餾水沖瓶3次，晾乾，密封備用c 、疼痛的觀察與護理護士應了解疼痛的性質、程度，正確評估疼痛的水平，了解其影響因素，必要時給予一定量的鎮痛葯，可使用放鬆療法以分散其注意力。d、營養的觀察與護理鼓勵患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進創面內肉芽組織的生長，防止併發症的發生。e 、指導功能鍛煉主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運動，並進行遠端關節的功能鍛煉，可有效地防止關節僵硬等併發症的發生。f、心理活動的觀察與護理詳細介紹VSD治療創面的內容，消除患者的緊張心理，安慰鼓勵患者配合治療、護理。

【使用VSD的護理要點】1、負壓效果觀察，透明膜下PVA：如果癟陷表示有效，如果恢復原狀，表明膜下積液，負壓失效。2、密封管理，定期檢查各介面，介面鬆動常發生在：近關節大創面、「地形」複雜創面（近會陰、手足）3、負壓緣管理：壓力調節（壁負壓），負壓氣囊（不夠壓力），特製負壓球（成本高）4、引流量時間觀察：引流時間5－7天拔除或更換，引流量少於20ml可拔除。5、常見問題處理：a，堵塞：引流物粘稠（3天更換），凝血塊（術中徹底止血），未及時接高負壓，更換不及時；b、出血：創面大、深負壓過大、血友病；c、皮膚：張力性水泡（過度牽拉）、毛囊炎（膜下積液處理不及時）；d、膜下積液：近關節部、骶尾部、更換薄膜、更換引流；e、特殊感染：陰性桿菌效果差，皮下竇道（及時清理）。

【摘除VSD引流後的局部處理】

病變已得到控制，引流不再需要時，遺留的創面的處理可有幾種方式：

1、表淺的、較大的創面通常需要以植皮或皮瓣轉位覆蓋；

2、表淺而不大的創面，特別是形狀規則的創面如感染的手術切口，一般經二期縫合關閉，也可用膠布拉攏令其自然癒合；

3、深部病變和體腔內病變經負壓封閉引流治療至病變得到控制時，去除引流後，遺留的通常是一個類似竇道的創面，多在短時間內閉合，但切勿深入竇道內以免破壞其閉合。