專家答疑︱雙聯抗血小板聚集治療中消化道損傷的防治

07-27

本輯專家答疑有請北京醫院神經內科的陳玉輝、龔濤教授來解答Shyjtcm的提問

提問：臨床上收治的急性腦梗塞患者，如果使用雙抗藥物，需要常規加用質子泵抑製劑嗎？

解答：缺血性卒中（ischemic stroke，IS）/短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）的抗栓治療中，抗血小板聚集治療是一種有效的方法。根據病因、病情以及疾病的不同階段採用不同的抗血小板聚集治療方法。在急性期治療及二級預防中，最常用的方法為單一抗血小板聚集治療，一般不需要常規雙聯抗血小板聚集治療，主要的不良反應為出血，包括顱內出血及顱外出血，而顱外出血中消化道損傷的防治最為重要。目前臨床的抗血小板聚集治療藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等，雙聯抗血小板聚集治療多指阿司匹林聯合氯吡格雷治療。

指南推薦對IS/TIA雙聯抗血小板聚集治療的適應證包括

（1）非心源性IS/TIA發病在24小時內；具有卒中高複發風險［ABCD2評分≥4分］的急性非心源性TIA或輕型IS患者［國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤３分］，應儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21天，此後可單用阿司匹林或氯吡格雷作為IS/TIA長期二級預防一線用藥。

（2）發病30天內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%～99%）者，儘早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90天，此後阿司匹林或氯吡格雷單用作為長期二級預防治療。

（3）伴有心房顫動的IS/TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單葯治療，也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集治療。

（4）對於IS/TIA患者，1年以上雙聯抗血小板聚集治療會增加出血風險而不能減少腦卒中複發風險，不推薦常規長期應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板聚集治療。

雙聯抗血小板聚集治療的風險

抗血小板聚集治療引起的常見不良反應包括消化道損傷、出血（顱內出血與顱外出血），少見的不良反應包括過敏、水楊酸反應、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常等。消化道損傷最常見，也是阿司匹林和氯吡格雷常見的不良反應，兩者聯合用藥發生消化道損傷的風險更高。消化道損傷多發生於抗血小板聚集治療12個月內，3個月是高峰期。消化道損傷的癥狀包括噁心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等，嚴重者可出現消化道大出血。因此對於需要雙重抗血小板聚集治療的患者需要評估消化道損傷的風險，並及時予以預防。

評估雙聯抗血小板聚集治療的消化道損傷風險

服用抗血小板聚集治療藥物容易發生消化道損傷的人群包括：

65歲以上的老年人；

有消化道出血、潰瘍病史；

有消化不良或有胃食管反流癥狀；

兩種或兩種以上抗血小板聚集治療的患者；

合用華法林等抗凝藥物的患者；

合用NSAIDs（塞來昔布、洛索洛芬等）或糖皮質激素的患者；

幽門螺桿菌（Hp）感染；

吸煙；

飲酒等。

對雙聯抗血小板聚集治療的消化道損傷高危患者的治療

（1）根除Hp治療

對需要長期服用抗血小板聚集治療且消化道損傷高危的患者，建議在長期抗血小板聚集治療前檢測Hp，陽性者應根除，目前推薦質子泵抑製劑（PPI，如奧美拉唑、雷貝拉唑等）、克拉黴素、阿莫西林加鉍劑的四聯療法，療程10～14天，其他可選方案包括三聯療法、序貫療法及個體化治療等。

（2）PPI藥物和H₂受體拮抗劑（H₂RA）

一般而言，抗血小板聚集治療的患者不需要常規服用藥物預防消化道損傷，但對雙聯抗血小板聚集治療的高危患者，建議服用PPI或H₂RA。PPI是預防抗血小板聚集治療相關消化道損傷首選的藥物，療效優於H₂受體拮抗劑（H₂RA，如法莫替丁、雷尼替丁等），但H₂RA費用較低，對不能使用PPI的患者可考慮應用。建議消化道出血高危患者在抗血小板藥物治療的前6個月聯合使用PPI，6個月後改為H₂RA或間斷服用PPI。服用氯吡格雷的患者聯合使用PPI時應盡量避免使用奧美拉唑及埃索美拉唑，因這兩種藥物會降低氯吡格雷的抗血小板作用，建議選用對氯吡格雷影響較小的PPI藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑。H₂RA藥物中盡量不用西咪替丁，因其可影響氯吡格雷療效，建議選用法莫替丁、雷尼替丁。

總之，並非所有IS/TIA患者需要服用雙聯抗血小板聚集治療藥物，也並非所有接受雙聯抗血小板聚集藥物治療的患者都需要預防性服用消化道損傷藥物。雙聯抗血小板聚集治療的患者需要評估消化道損傷風險，對高危患者應篩查Hp感染，陽性者應予Hp根除治療，在抗血小板聚集藥物治療的前6個月聯合使用PPI，6個月後改為H2RA或間斷服用PPI。

（北京醫院神經內科陳玉輝、龔濤）

參考文獻

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