孔光一治療胃脘痛經驗

胃脘痛系以胃脘部近心窩處發生疼痛為主症的病證, 常見於現代醫學的急慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃神經官能症等, 臨床頗為多見。其為病常常牽連諸臟, 影響人體營養吸收, 降低生活質量。孔光一教授是我國當代著名的中醫臨床家, 從醫》0 余載, 為全國第一、三、四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師, 治療胃脘痛療效卓著。筆者有幸跟師學習, 對其治療胃脘痛之經驗有所體會, 中醫人www.tcmer.com網站特轉載此文章, 與同道共享。

1 病因病機

孔光一教授認為, 胃失通降系胃脘痛的重要病機, 初起多在氣分。現代人生活欠缺規律, 食無定時,或過飢, 或過飽, 使胃腸消化功能失序, 消谷不及, 食反成積, 壅滯胃腸, 氣機痞塞。胃屬陽為腑, 主受納,為水谷之海, 腑以通為用。《素問#五臟別論》認為, 腑受五臟濁氣, 起傳化作用, 故不宜藏物過久, 能實而不能滿, 並曰: / 水谷入口, 則胃實而腸虛; 食下, 則腸實而胃虛。0指出胃腸以通降為順, 胃腸功能低下或飲食積滯, 皆使胃氣停滯, 表現為脘腹脹痛。中 醫人www.tcmer.com網 站編輯整理

胃脘痛初起雖在氣分, 若病情遷延日久, 反覆不愈, 則漸入血分。《臨證指南醫案》[ 1] 曾多次提及久病入絡的觀點, 如「初病在經, 久病入絡, 以經主氣, 絡主血」 初為氣結在經, 久則血傷入絡0/ 病久、痛久則入血絡0等。結合數十年臨證經驗, 孔光一教授認為葉氏理論確切, 常以之闡釋胃脘痛的發生機理。他認為, 氣鬱日久, 波及血分, 熱積胃腸, 灼傷陰絡系臨床常見的胃脘痛兩大證型, 二者能促使瘀血形成, 堵塞胃絡, 令氣血運行不暢, 脈絡痙急, 發為胃脘痛, 所謂「 通則不痛, 痛則不通」[ 2] 是也。又瘀血日久不去, 則新血不生, 故胃脘痛日久又可引致血虛, 使病情虛實錯雜, 纏綿難愈。

2 胃脘痛的治療原則

孔光一教授認為, 治療胃脘痛宜氣血並調。調氣者, 重在調復胃降之性; 調血者, 則重在活血養血, 推陳致新。www.tcmer.com中 醫人網 編輯整理

2.1 調氣者, 重在辛開苦降 《素問.陰陽應象大論>曰: 「辛甘發散為陽, 酸苦涌泄為陰。」[ 3] 苦味葯降泄之功效頗合胃生理之特性。觀仲景立承氣湯輩急下存陰, 方中大黃、厚朴、枳實等主要藥物, 其味皆苦, 意在瀉熱攻積之餘又恢復胃腸通降之特性。但孔光一教授認為, 苦味藥性多寒涼, 過用能敗壞脾胃。《素問#六微旨大論》曰: / 出入廢則神機化滅, 升降息則氣立孤危。故非出入, 則無以生長壯老已; 非升降, 則無以生長化收藏。是以升降出入, 無器不有。0[ 3] 脾胃為人體氣機升降之樞紐, 二者雖同屬中土, 卻陰陽有別: 脾主升, 喜燥惡濕; 胃主降, 喜潤惡燥。若單行苦降之法, 雖能治胃, 卻不利於脾氣之升發, 故在通降胃氣的同時亦應多考慮升脾之道, 在苦寒降胃的同時參用辛溫之品開脾, 辛開苦降, 寒熱並用, 使脾升胃降, 人體氣機才能升降有序, 治療方為圓滿。

2.2 調血者, 宜活血養血 由於瘀阻胃絡系胃脘痛日久不愈的常見病因, 故活血祛瘀當屬正治之法。孔光一教授對選葯甚為謹慎, 他認為瘀血的形成不是一朝一夕之事, 而是一個長年累月的過程, 故病多挾虛,因此在選擇活血葯時, 宜平不宜猛, 以防猛葯辛燥太過, 耗氣傷血, 不利於正復。又胃屬陽土, 喜潤惡燥,一般活血祛瘀葯多溫燥辛烈, 不合胃性。臨床上, 孔光一教授喜用丹參治療胃脘痛屬瘀血阻絡者, 因丹參性微寒, 頗合胃腑喜涼之性, 如《時方歌括》記載丹參飲的作用時雲: 」 治心胃諸痛, 服熱葯不效者宜用。「[ 4]可見前人早有記載以丹參治療熱性的胃痛。孔光一教授認為, 丹參功效和而不烈, 既能活血又能養血, 特別適合胃病日久, 血瘀為患, 新血不生, 病情虛實夾雜的患者。《本草綱目》引《婦人明理論》 雲: 「 一味丹參散, 功同四物湯。」5給丹參以高度的評價。現代藥理研究指出, 丹參能抑制血小板凝聚, 降低血液黏稠度,減輕局部瘀血形成, 改善微循環狀況, 對心腦系統、消化系統、肝膽系統等均有卓效。故丹參對治療瘀血阻絡型胃脘痛有很好的療效, 深得孔老推崇, 臨床用量常為20~ 40 g 之間。

孔光一教授臨床慣用半夏瀉心湯合丹參飲加減治療胃脘痛, 該方由半夏、陳皮、白朮、乾薑、黃芩、黃連、太子參、丹參、赤芍、砂仁、厚朴、甘草等藥物組成,全方辛開苦降, 活血養血, 氣血並調。若胸脅苦滿, 善太息者加柴胡、青皮、鬱金等, 大便稀溏、里急後重者加木香, 泄瀉無度者以炮姜易乾薑, 小便短赤者加車前子、黃柏, 胃痛甚者合失笑散, 噯氣吞酸者合左金丸, 隨證加減, 多有成效。

3 病案舉例www.tcmer.com 中 醫人網 編輯整理

韓某, 女, 53 歲。2008 年9 月2 日初診。主訴: 胃脘脹痛月余。現病史: 患者自訴患慢性結腸炎20 余年, 每日排便數次, 曾於當地接受中西醫結合治療, 但效果欠佳。上月泄瀉加重, 醫院診斷為腸道黴菌感染, 予抗生素治療, 期間出現胃脹痛, 噯氣, 反酸。現症: 胃痛, 噯氣, 反酸, 便溏( 日行4~ 5 次) , 腰酸, 右脈沉弦, 舌淡苔白膩, 月經3 個月未行。診斷: 痞滿, 胃痛( 寒熱互結, 中虛氣滯) 。辨證: 泄瀉多因脾失健運,氣機失調, 濕濁中阻, 下迫大腸而起。患者患結腸炎多年, 日瀉數次, 故其脾胃早有內傷。加之炎夏天氣,多濕多熱, 細菌容易滋生, 飲食稍有不潔, 就如火上澆油, 更傷脾胃。抗生素之殺菌消炎力強, 對消化道的刺激性也大, 平人服之或感痞滿納呆, 葯停即能恢復,但脾胃素虛之人服之, 常可損傷脾胃, 脾胃虛弱, 納食不運, 久則噯氣反酸, 中焦氣滯不通則見痞滿, 久病入絡則發為胃痛。治法: 辛開苦降, 活血養血。

處方: 半夏10 g, 陳皮8 g, 黃芩10 g, 黃連5 g, 藿香10 g, 砂仁（ 後下) 6 g, 白朮10 g, 茯苓15 g, 党參5 g, 厚朴10 g,乾薑3 g, 吳茱萸3 g, 杜仲10 g, 丹參20 g, 赤芍10 g,甘草5 g。7 劑。2 診( 2008 年9 月9 日) : 胃痛減, 仍脹, 大便成形( 日3 次) , 噯氣吐酸少, 噁心, 脅微脹, 舌淡苔薄。上方去藿香, 加青皮6 g, 柴胡10 g, 厚朴加至15 g, 党參加至6 g, 陳皮減為6 g。7 劑。3 診( 2009年9 月16 日) : 胃脹痛止, 大便成形( 日2 次) , 噯氣吐酸除, 無噁心, 脅脹消, 舌淡紅, 苔薄。上方繼服10 劑。www.tcmer.com 中 醫 人網 編輯整理

按: 臨床上導致胃痛的病因雖多, 但疼痛多是氣機阻塞不通所致, 當然也有因虛致痛者。本案患者致痛之病因尤多, 病情虛實夾雜, 但其治總不離調理氣機, 使其暢通。方用半夏瀉心湯合丹參飲加減, 藥用半夏、陳皮散結除痞, 降逆止痛; 黃芩、黃連苦寒燥濕,兼清里熱; 藿香、砂仁芳香化濕, 理氣止痛; 白朮、茯苓、党參益氣健脾, 厚朴行氣消脹止痛, 與党參相配,行中有補; 乾薑、吳茱萸辛溫, 散寒止痛, 又吳茱萸配黃連為左金丸, 能降逆制酸; 患者腰酸, 恐久病入腎,加杜仲固腎壯腰; 又久病入絡, 加丹參、赤芍活血養血, 活絡止痛, 甘草和中兼和諸葯。2 診: 胃痛減, 大便成形, 舌苔轉薄, 是氣機稍通, 濕濁漸化之象, 故去溫燥之藿香, 防過用化熱傷津; 又見噁心, 脅脹, 疑病入少陽, 故減陳皮之量, 加柴胡、青皮以疏肝理氣; 腹脹未消, 故增党參、厚朴之量, 以加強補氣行氣之功。3 診: 胃脹痛止, 大便成形, 無噁心及脅脹, 病情穩定,故守上方以鞏固療效。www.tcmer.com 中 醫人網 編 輯整理

臨床上痞滿胃痛之病因儘管錯綜複雜, 但總不離氣機之升降失調, 所以調理氣機, 使其有序是本案成功之關鍵。脾主升多寒, 故用藥宜辛開, 半夏、乾薑之屬; 又胃主降多熱, 故用藥宜苦降, 黃芩、黃連之屬, 順其性則氣機不亂, 脾胃得和, 升降有序。又瘀血系導致氣血不通、脈絡痙急的病理產物, 血瘀日久又能影響新血之生成, 使病情虛實挾雜, 故在調理氣機之基礎上加入丹參活血養血[ 6] , 使全方寒熱、升降、虛實並調, 頗為穩妥、周全。www.tcmer.com 中 醫人網 編輯整理

參考文獻:[ 1] 清葉桂. 臨證指南醫案[M] . 上海: 上海科學技術出版社,19《9: 2《3, 《9》.[ 2] 清程國彭. 醫學心悟[M] . 北京: 人民衛生出版社, 200》: 1》7.[ 3] 黃帝內經素問校釋[M] . 北京: 人民衛生出版社, 200》: 》7,913.[ 4] 清陳念祖. 時方歌括[M] . 福建: 福建科學技術出版社,1984: 93.[ 5] 明李時珍. 本草綱目[M] . 上海: 上海科學技術出版社,1993.[ 6] 鄧惠英. 丹參及其有效成份的藥理研究概況[ J] . 現代醫藥衛生, 2007, 23( 12) : 1812-1813.

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