科普|糖尿病神經性疼痛的治療

神經性疼痛是影響軀體感覺系統地病變或疾病直接後果的疼痛。神經性疼痛依據病變部位和功能障礙分為周圍神經性疼痛和中樞神經性疼痛，周圍神經性疼痛發病率比較普遍，包括了糖尿病神經性疼痛在內。

在糖尿病患者人群中，多發性神經病變的患病率很高，每四個人中就至少會有一個，這種併發症增加死亡率，嚴重影響生活質量

影響糖尿病神經性疼痛發生的危險因素有，飲酒，體質量和外周動脈疾病等，並且，體重每增加1kg，神經性疼痛的幾率

糖尿病神經性疼痛的特點

部位多見於四肢，性質多位針刺痛，燒灼痛，點擊樣感覺，麻刺痛。疼痛多在休息時發生，程度為中至重度疼痛，有時可自發，也可因外在刺激誘發，在夜間，勞累和感到壓力時加重，個體神經性疼痛 經歷存在差異，受文化和心理因素影響。

臨床上針對神經病變的治療主要包括四個方面

1）針對病因治療-----控制血糖，不僅糖化血紅蛋白值正常，而是使糖尿病患者儘快達到正常平穩的血糖控制目標

2）針對發病機制進行治療，

不同發病機制不同治療方案

a，醛糖還原酶抑製劑：此類藥物通過抑制醛糖還原酶活性，減少山梨醇和果糖在周圍神經組織的沉積，恢復Na-K-ATP酶活性，延緩糖尿病神經病變的發展。依帕司他是一種正式上市並廣泛應用於臨床的，雷尼司他和非達司他均處於試驗階段，展現了很好的前景和潛在價值

b，抗氧化藥物：此類藥物通過抑制神經內氧化應激狀態，增加神經組織內Na-K-ATP酶活性，改善神經細胞缺血缺氧狀態，加快神經傳導速度，從而改善癥狀。研究表明每天口服600mg的α-硫辛酸治療5周可以減輕糖尿病周圍神經病變的主要癥狀，包括有臨床意義的疼痛，自主神經感覺以及麻木。也有研究表明α-硫辛酸和過氧化物歧化酶2種有效的抗氧化劑聯合使用可緩解糖尿病神經病變患者的疼痛癥狀，改善神經傳導速度等客觀指標。

c，營養神經藥物：甲鈷胺可刺激軸漿蛋白質及卵磷脂合成，修復髓鞘，使軸突受損區域再生，加快神經傳導速度。

d，改善循環藥物：主要有血管擴張葯如血管緊張素轉化酶抑製劑，前列腺素E1及其類似物，前列環素衍生物，α腎上腺素能受體阻滯劑，膽鹼能受體阻斷葯等；抑制血小板聚集藥物如阿司匹林，噻氯匹定，西洛他唑；活血化瘀類中藥等

e，其他包括蛋白激酶C抑製劑，神經節苷脂，亞麻酸，免疫抑製劑，小牛血去蛋白提取物等。

小劑量聯合藥物治療可相互協同，強化藥效，因此可作為治療糖尿病神經病變的方案。

3）對症治療

選擇某種治療法案之前，應先明確診斷，並對其病史進行客觀評價；簡單的鎮痛葯不足以控制疼痛，調查表明，有效治療只佔一小部分，其中抑鬱葯40%，抗驚厥葯35%，阿片類藥物30%，簡單鎮痛葯18%。最佳治療方案應該是在有效性和安全性之間達到一個平衡點。對症治療只是緩解疼痛，不能改善神經病變。

a，抗抑鬱葯：三環類抗抑鬱葯，可用來治療條尿病性神經性疼痛，然而因為相對高點不良事件發生率和一些禁忌症，其應用受到限制。新近研究熱點集中在血清素和去甲腎上腺素的雙重選擇性抑製劑上，如度洛西汀和文拉法辛，度洛西汀每天服用60mg或120mg可有效緩解疼痛，常見不良反應有噁心，嗜睡，頭暈，便秘，口乾以及食慾減退，但這些反應通常是短暫的。服用度洛西汀不會影響血糖控制，也不會增加心血管事件危險。文拉法辛也是一種安全的止痛藥，其止痛效果在治療第二周表現明顯。

推薦度洛西汀起始劑量為 60mg/ 天，餐時服用，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過 120mg/ 天）。

b，鈣離子通道調節劑：大部分使用加巴噴丁的患者疼痛癥狀得到中等程度緩解，頭暈嗜睡是常見不良反應。普瑞巴林顯著緩解糖尿病神經病變引起的疼痛，改善睡眠質量，常見不良反應是嗜睡，頭暈，面部水腫，周圍性水腫和體質量增加，但這些癥狀發生率極低，患者一般可耐受。

普瑞巴林推薦起始劑量為 150mg/ 天，逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過 600mg/ 天）。加巴噴丁推薦起始劑量為 900mg/ 天，可逐漸增加劑量至 3600mg/ 天。

c，鈉離子通道阻滯劑:因臨床對照研究證據不足，不推薦使用卡馬西賓士療。其他的抗驚厥藥物像奧卡西平，托吡酯和拉莫三嗪均在試驗階段，有效性和安全性有待進一步研究。

d，阿片類：弱阿片類藥物曲馬多可以有效緩解此類疼痛，嚴重疼痛常需要羥考酮等強阿片類藥物才能控制。阿片類藥物的依賴性和耐受性往往難以避免。聯合治療和單葯治療相比，最大耐受劑量明顯降低，療效提高。因此在確保患者不反對標準治療規律檢測，適當劑量調整以及適當不良反應處理的基礎上，可以選擇阿片類藥物並且聯合其他藥物治療。

曲馬多起始劑量為 200mg/ 天，分劑量使用，需要時可逐漸增加劑量至有效劑量或患者最大耐受劑量（不超過 400mg/ 天）。

4)非藥物治療：目前尚無針對痛性糖尿病神經病變的切實滿意的藥物治療方法，一些學者嘗試非藥物治療手段，如心理治療，經皮電神經刺激治療和一些物理方法治療。有效的非藥物治療方法可提高藥物治療的效果。電針刺療法聯合甲鈷胺穴位注射可以顯著緩解疼痛，作用優於單用甲鈷胺。此外還有電針療法聯合黃芪注射液，電磁神經刺激療法，糖尿病電腦治療儀，紅外照射等

5）避免危險因素和併發症的發生。

糖尿病周圍神經病變是糖尿病患者足部潰瘍形成的主要危險因素之一，超過 80% 足潰瘍患者合併糖尿病周圍神經病變。足部潰瘍的形成包含多種病理生理機制，如糖尿病周圍神經病變、外周動脈疾病、足部畸形、關節活動受限和足底壓力增加。此外，不論是痛性，還是無痛性糖尿病周圍神經病變，都是夏科氏神經骨關節病（夏科氏足）的主要病因。夏科氏足可影響足部骨骼和關節，特徵性病變為病理性骨折、關節脫位和畸形。

因此，所有糖尿病和周圍神經病變患者都應評估足部潰瘍危險因素，如血糖控制差、外周血管疾病、既往足部潰瘍或截肢病史、以及足部畸形，並給予相應治療。對於足部潰瘍高危患者，給予預防措施，患者教育可降低高危患者的截肢率。

指南

美國神經病學學會推薦普瑞巴林作為痛性糖尿病周圍神經病變的一線治療藥物。而阿米替林、度洛西汀、文法拉辛、加巴噴丁、阿片類藥物和局部使用辣椒素則被歸類為治療疼痛癥狀可能會有效的方案。

糖尿病神經病變國際共識小組推薦三種藥物作為痛性神經病變起始治療選擇——三環類抗抑鬱葯、度洛西汀和抗驚厥葯。當一線藥物單葯治療無效時，糖尿病神經病變國際共識小組推薦一線治療藥物聯合使用；假如仍不能充分控制疼痛癥狀，建議加用阿片類藥物，如曲馬多和羥考酮。

歐洲神經科學協會聯盟推薦三環類抗抑鬱葯、5- 羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑、加巴噴丁和普瑞巴林作為痛性糖尿病周圍神經病變的一線治療藥物，而曲馬多和阿片類藥物則作為二線治療藥物使用。