歐洲心臟雜誌：房顫抗凝的十五個要點

非瓣膜病房顫患者如何使用口服抗凝藥物來預防卒中？最近發表在歐洲心臟雜誌的一篇綜述告訴臨床醫生如何選擇口服抗凝藥物以有效地預防卒中的發生。

該綜述一共分為兩部分，共十五個要點，臨床醫生應該牢記。

要點1：規範口服抗凝藥物使用，顯著降低卒中和死亡風險

非瓣膜病房顫患者發生卒中及死亡的風險很高，規範使用口服抗凝藥物能顯著降低這些風險。

要點2：合併冠心病的房顫患者可單獨使用新型口服抗凝藥物

單獨使用新型口服抗凝藥物對於非瓣膜性房顫和穩定的冠心病而言是合理的；

針對有高風險的冠脈病變患者，仍然可以加用阿司匹林。PCI術後的非瓣膜性房顫患者要求「三聯治療」，即口服抗凝藥物加雙重抗血小板藥物。

應用維生素K拮抗劑則應把握好劑量，使INR值保持在2.0~2.5；也可以使用新型口服抗凝藥物。

對於合併有外周血管病變的非瓣膜性房顫患者，選擇抗凝藥物和抗血小板藥物的原則與合併穩定型冠心病的非瓣膜性房顫患者一致。

要點3：未充分抗凝的患者，復律增加5%~7%血栓事件風險

對於一個月之內未能充分使用抗凝藥物的非瓣膜性房顫患者，施行復律則血栓性事件的風險增加5%~7%。

非瓣膜性房顫患者接受射頻消融治療時潛在腦損傷的風險增加，但是其臨床意義和可能的機制未明。

維生素K拮抗劑依然是非瓣膜性房顫的患者復律時常規應用的藥物，新型口服抗凝藥物也是安全並且獨具優勢的，但是依然需要更多的臨床試驗來證明其安全性和有效性。

非瓣膜性房顫患者施行射頻消融術時，華法林是標準的口服抗凝藥物，也可連續使用達比加群、阿派沙班、利伐沙班等，也可間斷使用華法林並肝素橋接過渡。

要點4：機械瓣或瓣膜病性房顫不宜使用新型口服抗凝藥物

機械瓣膜患者或是中重度風濕性二尖瓣狹窄的房顫患者不宜應用新型口服抗凝藥物而應使用維生素K拮抗劑。

合併有二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣反流以及主動脈瓣狹窄的房顫患者應用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑相對而言是安全有效的。

要點5：華法林更換為新型口服抗凝葯時應評估出血風險和併發症

維生素K拮抗劑能顯著降低血栓性事件，且出血風險低。

華法林長期使用抗凝效果顯著，如需更換為新型口服抗凝葯則應全面評估出血風險及可能的併發症，並且要考慮患者本人的意願。

要點6:新型口服抗凝藥用於僅合併一種卒中危險因素的房顫患者證據少

非瓣膜性房顫患者即便只合併一種卒中危險因素（性別除外），其卒中風險會極大地增加。因此這類患者可使用口服抗凝藥物，但是達比加群和阿派沙班的臨床實驗數據還相對不充分。

要點7:首次發現房顫時應充分考慮卒中風險

非瓣膜性病變患者在首次發現房顫的時就應該充分考慮其發生卒中的風險，及時應用口服抗凝藥物用。

要點 8: 新型口服抗凝葯與常用的抗心律失常藥物相互作用少

常用的抗心律失常藥物會影響維生素K拮抗劑的生物活性和代謝等，但與新型口服抗凝藥物較少發生相互作用。

使用維拉帕米的患者其達比加群或依度沙班的劑量應減量，而利伐沙班和阿派沙班則不受影響。應用決奈達隆時禁止使用達比加群，但是可以考慮使用依度沙班30mg。

要點9: 阿司匹林不該用於非瓣膜性房顫卒中二級預防

在非瓣膜性房顫患者卒中二級預防中使用新型口服抗凝葯優於華法林；阿司匹林不應該用於非瓣膜性房顫的卒中二級預防。

聯合使用口服抗凝藥物和阿司匹林並不能減少主要的缺血性事件，甚至不優於單用口服抗凝藥物，因此需謹慎使用。

要點10: 接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者禁用抗凝藥物

接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者禁用抗凝藥物，因為會增加顱內出血的風險；實驗室檢查能評估抗凝藥物所致的顱內出血風險。實驗室檢查能評估抗凝藥物所致的顱內出血風險。

經過謹慎的風險與獲益評估以後，如果凝血試驗提示新型口服抗凝葯和維生素K拮抗劑的抗凝強度低，則可以考慮血管內溶栓。遇到合適的病人，在有效的使用全身抗凝藥物的同時，可以考慮施行血栓機械清除術。

要點11：卒中/TIA後應儘快啟用抗凝藥物

未使用抗凝藥物的非瓣膜性房顫患者缺血性卒中或短暫性腦缺血患者再發血栓性事件的風險顯著增加，且這類病人應用抗凝藥物後出血的風險會增加。

非瓣膜性房顫患者發生短暫性腦缺血經影像學檢查排除腦出血後應在第一時間使用抗凝藥物；非瓣膜性房顫患者發生輕微卒中後的3天，中等程度卒中後的5~7天或嚴重卒中後的12~14天應該使用抗凝藥物。

要點12：有些新型口服抗凝藥物增加胃腸道出血的風險

與華法林相比，有些新型口服抗凝藥物會增加胃腸道出血的風險，合併高危胃腸道出血風險的非瓣膜性房顫患者預防卒中的首選方案是阿派沙班5mg一天兩次，或達比加群110 mg一天兩次；達比加群150mg一天兩次、依度沙班60mg一天一次、利伐沙班20mg一天一次可以作為這類病人的二線用藥；

應用華法林出現胃腸道出血事件且出血得到控制後，在確保安全的前提下，應儘早重新使用新型口服抗凝藥物。年齡大於75歲且反覆用使用抗血小板藥物的患者胃腸道出血的風險增加。

要點13：合併慢性腎臟病患者使用新型口服抗凝葯，需要調整劑量或避免使用

合併慢性腎臟疾病的非瓣膜性房顫既是卒中的高危因素也是抗凝藥物易發生出血性事件的高危因素，大部分新型口服抗凝藥物至少部分通過腎臟代謝，因此需要調整劑量抑或是避免使用。

非瓣膜性房顫合併CKD（慢性腎臟疾病）III級，肌酐清除率30~49ml/min的患者，宜給予阿派沙班2.5~5 mg 一天兩次，利伐沙班15mg 每天一次，或依度沙班30 mg每天一次。

接受血液透析的非瓣膜性房顫患者應使用華法林或不用抗凝藥物，尤其不宜使用新型口服抗凝藥物。肌酐清除率 >95 ml/分的患者不宜使用依度沙班60mg每天一次。

要點14：老年房顫患者使用口服抗凝藥物臨床凈獲益明顯

隨著年齡的增長，卒中和出血的風險增加，但是，老年非瓣膜性房顫患者使用口服抗凝藥物臨床凈獲益最明顯。

年齡≥75歲的患者每天兩次使用阿派沙班2.5~5 mg是為首選。達比加群110 mg一天兩次，利伐沙班20mg每天一次或依度沙班60 mg每天一次可作為備選方案。

要點15：不遵醫囑的患者不宜應用口服抗凝葯

依從性是確保非瓣膜性房顫口服抗凝葯有效預防卒中的關鍵因素，不遵醫囑的患者不宜應用口服抗凝葯。

臨床醫生應該深入了解患者依從性差的原因並採取相應的對策，使患者及其家人知曉抗凝藥物對預防腦卒中重要性，從而最終增強病人的依從性。

來源：[1]Diener HC, Aisenberg J, Ansell J, et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1. Eur Heart J, 2016 Feb 4. [Epub ahead of print][2] Diener HC, Aisenberg J, Ansell J, et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2. Eur Heart J, 2016 Feb 4. [Epub ahead of print]

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該專刊對國內外一年來24個指南或專家共識進行了解讀，涵蓋了臨床常見病，如心肌梗死、高血壓、高血脂、心律失常的管理，還包含改善生活方式、職場管理和心臟康復等內容，甚至剛剛公布的心肺復甦指南也在其中。

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