schaztkerⅥ型脛骨平台骨折治療經驗總結

「萬例挑一」全國骨科醫師規範化病例大賽「區域初賽」火熱進行中，該病例由岳陽市第二人民醫院岳陽市腫瘤醫院的胡金璽醫師分享。優秀作品共同見證，快來為你支持的作品點贊加油吧！

病例介紹

該患者為老年女性，因「摔傷後左膝部腫痛、畸形、活動受限5+小時」就診。提示左脛骨平台粉碎性骨折、左腓骨近端粉碎性骨折；進一步的影像學檢查顯示該患者存在【左脛骨平台粉碎性骨折、左腓骨近端粉碎性骨折、左膝前交叉韌帶部分斷裂、左膝外側半月板撕裂】，最終行左脛骨平台粉碎性骨折開放複位內固定術+外側半月板修復術進行治療。對於術前併發症如何防治？手術時機如何把握？受傷機制及各個骨塊移位情況？輔助工具如何選擇？內固定材料如何選擇？放置的位置？複位技術及技巧？下文對上述問題進行歸納、總結。

病例基本信息

患者信息

女，58歲。

主　訴

摔傷後左膝部腫痛、畸形、活動受限5+小時。

現病史

患者訴其於5小時前不慎從約1米高處摔下，傷及左膝部，當即感左膝部劇烈疼痛、明顯畸形並活動不能，受傷當時無明顯的噁心、嘔吐、頭暈、頭痛等不適，被家人救起後急診送往當地醫院，行X線檢查後診斷為：左脛腓骨上段粉碎性骨折。建議患者轉上級醫院行進一步的診療，患者遂轉入我院，急診科以「左脛腓骨近端粉碎性骨折」收入我科，患者自受傷以來未進食及排二便，無發熱，精神可。

既往史

30年前因闌尾炎行手術治療，既往有糖尿病病史5年，未行規律檢查血糖及應用藥物治療，有腰椎間盤突出症病史2年，行保守治療，目前癥狀控制可，否認高血壓、冠心病病史，否認乙肝、結核、傷寒、瘧疾病史，否認外傷輸血史，否認食物藥物過敏史。

體格檢查

● 全身查體：T:36.8℃、P:80次/分、R:20次/分、BP:140/75mmHg，發育正常，營養中等，神志清，精神可；自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，頭顱大小形態正常，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大無腫大。頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓對稱無畸形，擠壓試驗陰性。心前區無隆起，心界不大。心率：80次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平軟，對稱，無腹壁靜脈曲張，右下腹可見長約5cm的陳舊性手術切口疤痕，無壓痛。腹肌不緊張，平軟、脊柱生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，四肢檢查詳見專科檢查；生理反射存在，病理反射未引出。

● 專科查體：左小腿腫脹明顯，觸之皮膚張力明顯升高，可見多個綠豆樣大小的張力性水泡，局部壓痛明顯，觸之脛骨近端可及明顯骨擦感，左下肢縱向叩擊痛明顯；左膝關節活動度因患者疼痛未詳查，左足背動脈搏動無明顯異常，肢端感覺無明顯異常。余肢體未見明顯異常。

● 輔助檢查：

X線：左脛腓近端粉碎性骨折；

CT：左脛腓骨近端多發性粉碎性骨折；

MRI：左脛骨近端粉碎性骨折、左腓骨小頭粉碎性骨折、左膝前交叉韌帶部分斷裂、外側半月板撕裂、外側副韌帶、髕韌帶、股四頭肌建損傷；

骨密度：T值=-3.0；

彩超：左下肢動靜脈未見明顯異常、雙側頸動脈粥樣硬化並多發斑塊形成、二尖瓣、三尖瓣輕度反流；

D-二聚體：2754ug/L↑；

空腹血糖：6.9mmol/L↑ 血常規、肝腎功能、凝血及輸血前檢查正常。

診斷&鑒別診斷

?左脛骨平台粉碎性骨折（Ⅵ型 Schatzker分型、41-C3型AO分型、內外後柱骨折三柱分型）；?左腓骨近端粉碎性骨折；?左膝前交叉韌帶部分斷裂；?左膝外側半月板撕裂；?Ⅱ型糖尿病 ；?骨質疏鬆症；?腰椎間盤突出症；?頸動脈粥樣硬化並斑塊形成；?闌尾炎術後。

治療過程

患者入院後予以行左下肢長腿石膏托外固定，並進一步完善相關檢查，彩超可見左下肢血管未見明顯異常，請內分泌科及心內科會診協助治療，患者入院後當日小腿即出現多個大小不等的張力性水泡，予以嚴密觀察患肢血運變化情況，並予以消腫止痛對症治療，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓，張力性水泡創面護理，入院後13天患肢腫脹消退，張力性水泡消退結痂，皮膚褶皺試驗陽性，再次複查下肢血管彩超未見異常，予以行左脛骨平台粉碎性骨折開放複位內固定術+外側半月板修復術，術中未植骨，術中術後未輸血，術後予以抗生素預防感染，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓，補液、傷口換藥及指導康復功能練習等相關治療，患者傷口拆線後出院，出院前膝關節可屈曲至約100度左右，術後定期複查，術後3個月複查骨折癒合可，開始部分負重功能練習，術後5個月複查骨折基本癒合，已恢復正常的行走功能。

● 手術名稱：左脛骨平台粉碎性骨折開放複位內固定術+外側半月板修復術

●手術過程：

?麻醉滿意後，患者取平卧位。常規碘酒、酒精術區消毒，鋪無菌巾單，貼切口保護膜。

?驅血帶驅血，止血帶壓力設定為70kpa，先行脛骨平台內側髁複位，取脛骨近端內後側手術入路，切口長約10cm，切開皮膚及皮下，顯露鵝足肌腱，適當遊離並向後方牽開，顯露內側髁，遊離表面軟組織，注意保護內側副韌帶脛骨止點，半月板下方打開關節囊，清理血凝塊，顯露骨折端及關節面，見內側髁骨折明顯移位，有較大的骨塊3塊，行骨折複位，直視下恢復關節面平整度，點狀複位結合克氏針臨時固定。

?上下肢牽開器於內側，適當牽開，行外側髁骨折複位，取外側腓骨小頭上入路，切口長約13cm，切開皮膚及皮下，顯露髂脛束及深筋膜，沿髂脛束纖維方向切開，並沿gerdy結節及脛骨近端外側緣向下延伸切開，銳性剝離外側髁皮質緣的髂脛束、關節囊及深筋膜的附著，保持上述結構的連續性，向兩側牽開，顯露外側半月板脛骨韌帶，行半月板下方切開關節囊，打開關節腔，見半月板體部撕裂，移位至平台塌陷區，先行半月板複位，見半月板損傷較重，部分區域成條索狀，2個0號可吸收線縫合損傷的半月板，並縫合於關節囊滑膜層上，縫線向上牽開半月板，以便充分顯露骨折端，見前交叉韌帶部分斷裂，外側髁明顯的劈裂塌陷，關節軟骨損傷較重，外側髁關節面有較大的骨塊4塊，進一步調節牽開器牽開的程度，以便充分的顯露外側髁塌陷區，直視下撬撥複位關節面，逐步恢復關節面骨塊的對位，恢復關節面的平整度，多枚克氏針臨時固定。

? C臂透視下見內外側髁關節面骨塊複位良好，平整度恢復良好，上脛骨近端內側解剖型T型接骨板、外側排釘接骨板，C臂監視下，大點狀複位鉗夾持進一步恢復脛骨平台寬度，寬度恢復良好，普通皮質骨螺釘恢復干骺端骨折端的對位對線，透視下見力線恢復良好，平台寬度及平整度恢復良好，依次螺釘固定，保留外側兩個固定關節面骨塊的克氏針，其餘予以去除。

? 活動膝關節見各個骨塊均固定牢靠，膝關節各個方向穩定性好，透視再次確認內固定位置合適，螺釘分布合理，2500ml生理鹽水反覆清洗創面，創口周圍採用鎮痛雞尾酒注射減輕術後疼痛，內外側各留置引流管一根，依次閉合切口，手術順利，術中出血約300ml，未輸血，術後安返病房。

影像學資料

術前小腿皮膚軟組織外觀

術前X線1

術前X線2

術前CT

術前CT平台正面觀

術前CT平台內側面觀

術前CT平台內側面觀2

術前CT平台後面觀

術前CT平台外側面觀

術前CT關節面移位情況

術前CT關節面移位情況2

術前下肢血管彩超未見異常

術前MRI 外側半月板損傷情況

術前MRI 外側半月板損傷情況

術前MRI 前交叉韌帶損傷情況

術前MRI 前交叉韌帶損傷情況2

術中小腿皮膚狀況

術中小腿皮膚狀況2

平台內側髁骨折情況

平台內側髁骨折情況2

內側複位情況

撐開器輔助複位

外側複位情況

內側T型鋼板固定

外側排釘鋼板固定

術後切口圖

關節面複位完成透視情況

大點狀複位鉗夾持恢復寬度

普通螺釘恢復干骺端對位

複位良好上鋼板螺釘固定

術中透視側位

完成手術後的透視

術後複查CT

術後複查CT2

術後複查X線

術後複查X線2

早期功能練習

術後5個月複查

術後5個月膝關節功能

術後5個月膝關節功能2

討論

?術前併發症的防治？

骨折脫位型脛骨平台受傷時常合併有骨折端的嚴重移位，對後方走行的神經血栓和周圍的韌帶、肌肉軟組織常形成一個較為嚴重的影響，容易出現神經血管損傷的合併症，如腘動脈摔傷交叉韌帶及側副韌帶的斷裂，骨筋膜室綜合征等，術前需要嚴密的觀察病情變化，該病人入院後即完善下肢彩超，未見明顯血管異常，嚴密觀察足背動脈及肢體運動感覺情況，如出現上訴併發症需早期的處理，腘動脈探查取栓等。患者入院後即出現小腿大量的張力性水泡，存在骨筋膜室綜合征風險，予以嚴密的觀察病情變化，並予以相應的處理，病情逐漸穩定，腫脹大部分消退後再行手術治療。

?手術時機的把握？

患者伴有小腿嚴重的腫脹及大量的張力性水泡，予以積極的處理水泡創面，一般是針頭挑破，但是保留泡皮，定期的塗擦絡合碘及更換輔料棉墊等，待腫脹完全消退、皮膚皺褶試驗陽性後再行進一步的手術治療，術前再次複查下肢彩超，D-二聚體，確定沒有血栓形成後再行安排手術。

?受傷機制及各個骨塊移位情況？

術前三維CT各個骨塊的移位方向可以推測骨折為高能量符合暴力所致，充分了解骨折塊的移位方向和各個骨折塊之間的關係，對於術前制定良好的手術策略、選擇合適的切口及內固定有著直接的關係。

?切口的選擇和複位順序？

我們在臨床中發現外側腓骨小頭上入路+內後側入路可以完成絕大多數Ⅴ-Ⅵ骨折的治療，外側的腓骨小頭上入路可以充分的顯露外側塌陷的關節面，內後側入路可以充分的暴露內側髁關節面，向後方牽開可以在後內側固定。複位順序也是一個關鍵問題，良好的複位順序可以讓手術變得簡單，Ⅴ-Ⅵ一般先從內側做起，因為內側髁多是大塊的劈裂，複位相對容易，內側沒有太多的軟組織和重要的神經血管，風險相對較小。

?輔助工具的選擇？

撐開器在下肢微創手術中有著重要的輔助作用，通過關節間隙的牽開使術中複位關節面顯露更充分，更容易做到解剖複位，良好的臨時固定作用也可以對複位的骨折起到很好的保護作用，大點狀複位鉗用了恢復寬度。

?內固定材料的選擇? 放置的位置?

放置的高低？充分合理的利用鋼板的效能可以實現對平台下方的全覆蓋，我們選擇外側的排釘鋼板結合內側T型排釘鋼板的組合，無論是對於前外、前內、後外、後內均獲得了交叉的鎖釘螺釘固定，對一個骨塊獲得不同方向的交叉鎖釘螺釘固定，穩定性是足夠的，這樣可以最大限度的節省病人的費用，減少對軟組織的騷擾，外側是主要的塌陷區，外側排釘需要儘可能的放置高一點，這樣能最大限度的支撐到塌陷骨塊。

?複位技術及技巧？

術中先做內側，骨折塊複位後克氏針內固定，然後上下肢撐開器牽開關節間隙，初步穩定骨折端，然後做外側切口，半月板下方顯露關節面，複位塌陷的關節面，克氏針臨時固定，透視觀察整體關節面的恢復情況，將一個累計關節的骨折變成關節外的骨折，這樣就使手術變得容易，墊上鋼板再恢復平台的寬度，並利用解剖鋼板的特性，用普通皮質骨螺釘恢復干骺端的對位，在上鎖釘螺釘。

?術後併發症的防治及術後康復功能練習的指導？

病人小腿軟組織條件差，術中儘可能的減少軟組織騷擾，術中予以行雞尾酒陣痛，儘可能的減少患者術後的疼痛，以便患者行早期的康復功能練習，患者出院後定期的電話隨訪及複診，觀察骨折癒合的情況及膝關節功能恢復情況，患者術後3個月開始部分負重行走，5個月複查見骨折基本癒合，膝關節功能恢復良好。

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