慢性蕁麻疹的中醫辨證治療

07-26

證候歸納源於臨床蕁麻疹的病因病機，古代文獻多有記載，早在《四時刺逆從論》中就有：「少陰有餘，病皮痹癮疹」的記載，這是對本病的病因病機的最早的論述，為後世醫家的研究奠定了基礎。漢《金匱要略?水氣病篇》說：「風氣相博風強則為癮疹，身體發癢」。隋朝《諸病源候論》中論述為「狀如麻豆，漸則甚大，搔之成瘡」。宋《三因極一病證方論?癮疹證治》：「世醫論癮疹，內則察其臟腑虛實，外則分寒暑風濕」。此書提出本病與臟腑虛實，心肺與本病的關係，此觀點第一次提出本病與五臟六腑是有關聯的，為該病因病機研究的一次重大進展。蕁麻疹的中醫辨證分型高等中醫院校新世紀規劃教材《中醫外科學·癮疹》分為四型，即風寒束表證、風熱犯表證、胃腸濕熱證、血虛風燥證，尚不能概括慢性蕁麻疹複雜的證型，不利於臨床應用。對於慢性蕁麻疹的辨證，我們則不受教科書的約束，完全按照中醫的辨證方法進行辨證，然後進行歸納，共形成3種主證，6種兼證，可操作性強，按照這些證型遣方用藥，取得了良好療效。

2.1 風濕熱蘊膚證

主證：好發於青壯年人，風團反覆出現，瘙癢，舌質紅，苔黃膩，脈滑。

基本方葯：浮萍、蟬蛻、防風、黃芩、梔子、益母草、厚朴、白蘚皮、地膚子、通草等。

兼肺衛不固證：中年以上多發，伴有乏力，易感冒，形體瘦弱或虛胖，動則心悸，脈虛或弱。宜基本方加生黃芪。

兼衛陽虛弱證：風團夜晚多發，畏寒怕冷，平素感冒多，形體瘦弱，面色不華，舌質淡，脈弱。宜基本方去蟬蛻，浮萍，加生黃芪、制附子、桂枝等。

2.2 血虛風戀證

主證：多發於中年以上婦女。臨床表現為風團，瘙癢，面色黃白不華，月經量少，心悸乏力，頭暈健忘，少寐多夢。舌質淡，苔薄白，脈細弱。

基本方葯：荊防四物湯。

兼衛陽不足證：畏寒怕冷，手足不溫，易感冒，常鼻流清涕，或冬天易生凍瘡，面色晦而無華。宜基本方加生黃芪、制附子、桂枝。

兼肺衛不固證：易感冒，常鼻流清涕，動則心悸汗出。宜基本方加生黃芪、炒白朮、炙甘草、生薑、大棗。

2.3 營衛不和證

主證：多見於青壯年人，風團反覆發作，長期不愈，除風團、瘙癢外，其它無明顯不適。舌脈如常。

基本方葯：桂枝湯加白蘚皮、地膚子等。

兼血虛者加當歸；兼氣虛者加生黃芪；兼內熱者，加梔子，等等。

以上證型源於臨床，與教科書明顯不同，但按此辨證治療卻多有良效。其與教科書書及當前中醫皮膚科界一般辨證所不同者，主要體現在「濕」與「虛」在慢性蕁麻疹形成過程中的重要作用。濕性粘滯，風與濕合，則風邪難去；虛則正不勝邪，風邪稽留。不少情況下，「濕」與「虛」往往同時致病，導致臨床表現十分複雜，辨證也極見功力。「濕」與「虛」實際上是導致「風」邪長期留戀的主要原因，也就是說，如果沒有「濕」與「虛」的存在，「風」要麼無所依附，要麼被正氣及時驅除。這裡「虛」有四層含義：衛氣虛、血虛、衛陽虛、氣陰兩虛，也可以認為具有「虛」的程度和層次不同，如衛陽虛重於衛氣虛。這些「虛」的存在，是機體正氣不足的表現，也是風邪留戀的根源。還需指出的是，在進行中醫辨證時，慢性蕁麻疹某個證型的癥狀或體征並非都要具備，但見幾個主要癥狀或體征即可，不必悉具，完全具備者臨床並不多見。

3. 證候演變先實後虛

通過多年的臨床觀察發現，大多數慢性蕁麻疹患者痊癒過程具有一定的的規律，即其證候在治療開始至治療結束呈現階段性演變。通常首次就診時以以下二種證候多見：其一，肺衛不固兼有濕熱證、血虛證等，舌質紅或稍紅，舌苔黃膩；治療一段後，隨著病情的減輕，舌質轉為淡紅或淡白，根據證候的轉變適時調整治法和方葯後病情會進一步減輕，否則停滯不前，最終以溫陽益氣補血法收功者不在少數。筆者體會，慢性蕁麻疹病因病機的根本多屬陽虛、血虛，而其病起則僅表現出氣虛或兼有濕熱，通過補氣而「氣」恢復以及濕熱清除後，陽虛本質才逐漸顯現。值得一提的是，臨床治療不能越過氣虛、濕熱而直接溫陽，而只能循序漸進，一步步使疾病緩解直至完全治癒。其二，風濕熱蘊膚證，這種證候約有二種轉歸：一是通過治療，風濕熱祛除，疾病痊癒；一是通過治療，風濕熱少去，但又出現衛氣虛（肺衛不固）證，而必須在疏風除濕清熱的同時加用益氣固表葯，以竟全功。其證候變化之多端，實難一一詳述。但「虛實夾雜」逐漸轉為純虛，或「先實後虛」，是本病的一大特點或規律，值得進一步探討。