普理靈疝裝置治療腹壁疝手術技巧

一、PHS技術的解剖學基礎 1．恥骨肌孔（Fruchard氏孔）：解剖學研究表明，腹股溝區的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區各型疝發生的根本原因。法國學者Fruchard 將這個深層薄弱區稱為「恥骨肌孔」，其後法國的Stoppa 和Rivers ，美國的Wantz 同樣強調了這一解剖結構的重要性。恥骨肌孔是一個位於下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構成是：上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜。內側為腹直肌，外側為髂腰肌。它被位於前面的腹股溝韌帶和其後的髂恥束分隔為上下兩個區域，上區有內環(精索或圓韌帶穿過) 和直疝三角，此區域的缺陷導致腹股溝斜疝和直疝；下區有股血管和神經穿過,此區域的缺陷導致位於股血管周圍各個位置的股疝。因此,腹股溝區的各型疝均來源於恥骨肌孔，對恥骨肌孔的真正修補才是真正意義的腹股溝區疝修補[1]。 2．Bogros間隙：這一間隙是法國解剖學家和外科醫生在1832年提出的。Bogros間隙為腹壁腹膜間隙的一部分，外側為髂筋膜，前方為腹橫筋膜，深層是壁層腹膜。進入這一間隙的途徑一般是從臍下腹直肌後方向外下分離，從這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開。Bogros間隙的意義在於它是後進路修補（Stoppa,Nyhus修補）和腹腔鏡修補（TEP，TAPP）經過的通道或要分離的空間，也是放置補片的空間。二、PHS 的設計理念 美國強生公司生產的定型產品為聚丙烯材料塑形而成。PHS 為三合一的雙層補片，包括3 個相連的部分：下層補片、中間連接體和上層補片。下層補片置於腹膜和腹橫筋膜間隙（Bogros間隙），對腹橫筋膜進行後部加強，同時加強恥骨肌孔，在腹壓增高時下層補片被牢牢地固定在腹橫筋膜間隙內，相當於Stoppa 手術的修補效果，對整個恥骨肌孔進行永久性修補，使腹腔的壓力分散在1 個平面上；上層補片對腹股溝管後壁進行加強，同時把網片分別固定在腹股溝韌帶、髂恥束和聯合肌腱或腹外斜肌腱膜的背側，起到Lichtenstien 的修補作用；類似塞子的中間連接體，設計為小巧柔軟的圓柱形，對斜疝疝環或直疝缺損處進行修補，減少局部不適和異物感，有類似塞子的修補功效。這樣，PHS 不僅對腹股溝疝的三個薄弱環節(疝環、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管後壁) 分別進行修補和加強，而且使用一個PHS 可對馬鞍疝的斜疝疝環和直疝的缺損進行同時修補和加強，減少腹股溝斜疝修補後早期「複發」的發生機會。因此，對於疝環或腹橫筋膜缺損(直疝)較大、老年人、巨大疝、騎跨疝、複發疝和再發疝尤為適合，其可有效防止再發疝的發生[2]。三、PHS在腹股溝疝修補中的技術要點 1.頸—肩技術：Gilbert醫師將直疝基底部和斜疝「真疝囊頸」處環形切開稱為「疝環切開的『頸—肩』技術」。對於直疝，只要在疝囊的基底部（即直疝疝環）環形切開疝囊腹膜層外的腹橫筋膜，即能找到腹膜前間隙；而對於斜疝，怎樣辨認真正的疝環較為困難。解決此問題首先是要將疝囊解剖至真正的高位處，即疝囊的「肩-頸」交界處 （圖1），Y才是真正的疝囊頸。技術要求是將精索遊離後，暴露腹橫筋模，鈍性分離精索根部內側的提睾肌纖維，分離出疝囊（可將疝囊完全分離或橫斷並將近端結紮關閉，並不強調高位結紮），再將處理後的疝囊提起，此時即可在腹橫筋膜與精索和腹橫肌腱弓的交接處找到「真疝囊頸」（圖2）。通常在「假疝囊頸」處構成疝囊的腹膜與腹橫筋膜是粘連在一起的。而在「真疝囊頸」處半環形分離切開腹橫筋膜即可找到斜疝疝環，也就意味著找到了進入Bogros間隙的入路[3]。 2.腹膜前間隙的建立：首先通過已切開的疝環初者可用手指輕柔的將腹膜前脂肪和腹膜（腹腔膜）與腹橫筋膜、精索分離，因手指感覺較好但容易造成損傷出血，當有了經驗可用粗網孔紗布進行分離，其優點是對疏鬆組織造成的損失很小，也不易造成對血管的損傷，還有吸附脂肪碎塊的作用。間隙的範圍大致是恥骨肌孔的範圍，直徑約8—12cm。分離中主要是運用向各個方向推移的動作，而不是撕拉，當感到有纖維索條狀組織時切不要使用暴力硬性分離，可先探查一下。精索一定要與腹膜分離開，使其貼在腹壁的肌層上，這就是所謂「精索腹壁化」，可用手指，粗網孔紗布或在直視下用鑷子分離，不要撕拉。並千萬注意不要損傷閉孔血管。 3.疝修補裝置的放置：小疝囊直接送回腹腔，大疝囊斷腰，近端關閉後送回腹腔，遠端經無血管區開放。把上層補片對摺用中彎鉗夾住，把下層補片以彎鉗為中心疊成傘狀，經疝環放置至腹膜前間隙，鬆開下層，牽引上層補片，用手指插入補片連接部凹陷處下推下層補片，將其展平在腹膜前間隙；連接體置於疝環內，如果內環口直徑大於3cm ，應先將其縫合縮小，以防下層補片在腹壓增高時經其外突；把上層補片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內，將其展平，上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結節面2cm ，把上層補片剪一豁口將精索套入，縫合豁口。將上層補片的兩邊分別固定在腹股溝韌帶和聯合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端縫在髂恥束上。將精索複位，縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織，切口用可吸收線連續皮內縫合。複合疝是兩個分離的疝囊，需將兩個缺損轉化為一個缺損，一般不需切斷腹壁下動、靜脈。為減少滲出，術後應儘早壓迫傷口，以減少術後積液。四、PHS在臍疝修補中的技術要點 Polat醫生通過50例臍疝修補術的隨機對照研究發現，應用PHS裝置行臍疝修補術較平片及網塞修補有明顯優勢，術後疼痛較輕，只需較少的止痛藥；手術時間及住院時間相對較短，無明顯併發症；經過6至44個月的隨訪，無一例複發[4]。術中需特別注意遊離疝囊時不要分破肚臍皮膚，要適當保留臍部血運，以免壞死。將下層圓形補片置於腹膜前間隙，將疝囊頸周圍腱膜縫合固定於PHS裝置連接部；對於小的疝，可將上層補片剪掉；對於較大的疝，可將上層補片置於腹直肌前鞘外面並縫合固定，應避免過多遊離腹直肌前鞘外間隙以免術後積液的發生。然後將肚臍縫合固定於PHS裝置連接部中央，以免移位。是否放置引流依術中情況決定。五、PHS在滑疝修補中的技術要點 手術切口的選擇到尋找疝囊與傳統疝修補術相同，辨明為滑疝後大多需術中切開疝囊證實。需用Bevan法行疝囊成形，即沿疝囊前壁切開疝囊，沿脫出內臟邊緣1.5-2cm 弧形剪開腹膜（必須遊離至疝囊頸處），充分遊離脫垂內臟並回納入腹腔，然後縱行縫合剪開的腹膜形成新的疝囊後壁，重建疝囊。如疝囊過大，則在距疝囊頸約3cm處橫斷，近端封閉成小疝囊。遊離腹橫筋膜與腹膜之間隙（Bogros間隙），將下層補片置於間隙中並向四周充分展開， 上層補片平整置於精索後方並與周圍組織固定。如術中滲血明顯或疝囊較大，常規於腹外斜肌腱膜下方置多孔硅膠引流管引流，從陰囊上方另戳孔引出以減少陰囊積液、積血，用可吸收線連續縫合腹外斜肌腱膜、皮下及真皮層。三位一體的修補方式能有效防止缺損大的滑疝術後再發或複發[5]。六、PHS在複發疝修補中的技術要點 根據中國最新的統計資料顯示,包括Bassini、Halsted、McVay 和Shouldice 在內的傳統手術的複發率大約為11.3 %。而包括平片修補術和疝環充填式無張力修補術的複發率大約為1 %～5 %。目前西方國家80 %以上的腹股溝疝的治療是應用無張力修補術，其複發率約在1 % 。 1．傳統修補術後複發的再手術在實踐中發現，當傳統手術後複發再次施行手術修補時會發現以下問題： (1) 原有的解剖結構已基本或完全破壞，已經薄弱或缺損的腹橫筋膜無法承受腹腔內的壓力，並無法再次用其進行修補。(2) 由於前次手術的修補欠牢固或未重視對原發疝以下區域的修補，疝囊自恥骨上、直疝三角底部突出。(3) 前次手術用於修補的聯合肌腱未能與腹股溝韌帶緊密的結合，相反已經部分或完全萎縮，或形成了無抗張力的疤痕組織。(4) 整個腹股溝區域，包括原修補的內環部位和直疝三角部位形成了一個完全缺損的薄弱區域。(5) 由於感染或血腫後形成了腹股溝區網狀的缺損。(6) 精索疤痕化，結構不清，較難解剖遊離。再手術的術式選擇：。對於複發性疝，越來越多的外科醫生已應用新的無張力修補方法。無張力手術的技術操作要點：盡量做到精細解剖，包括疝囊、疝環、精索和缺損區域。解剖區域的範圍應為：內側超過腹直肌的外緣，上緣超過弓狀下緣3～4cm ，外側為腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，下緣必須超過恥骨結節和恥骨面1～2cm 。如是進行腹膜前修補，則必須遊離整個恥骨肌孔範圍的內臟囊。無論是充填式修補術還是平片修補術，應對疝環充填物和整張平片用不吸收縫線在周邊進行間斷或連續縫合，尤其是平片與恥骨結節處的縫合，一定要緊密縫合在髂恥束上，以防平片未與該處牢固結合而形成空隙。材料的選擇，目前聚丙烯材料無論是在組織相容性，還是抗感染能力方面已獲得公認，應視為首選材料。 2 .無張力疝修補術後複發的再手術無張力疝修補術後複發的再手術： (1) 絕大多數的平片修補和充填式修補術後的複發是補片縫合固定不佳，尤其是補片與恥骨結節的縫合不牢固，疝囊自直疝三角在補片與恥骨的間隙內突出。此類情況可不必強調去除補片，聚丙烯補片在短時間內已與組織形成了緊密的結合，不容易去除。如未去除原補片，在探查其它部位沒有缺損時，可不必重新放置補片。但如果原補片已捲曲或已去除，並失去修補效果時，則必須重新放置補片。(2) 當充填物沒有放置到位或平片捲曲時，最好去除原充填物和補片，重新應用平片修補或充填式修補。總之，在對腹股溝疝進行再修補時，外科醫生必須要充分考慮到對修補周圍組織變形所產生的損傷及強度減弱，這一點在應用任何修補方式時都應特別引起注意[6] [7]。七、PHS在腹壁切口疝修補中的技術要點 腹壁切口疝是腹部手術後常見的併發症,發生率在2 %～11 %。手術方法：腹壁缺損小於5cm，無腹膜的缺損或腹膜能縫合關閉者可選用PHS疝修補裝置。手術操作時必須注意以下幾點：把上層補片對摺用中彎鉗夾住，把下層補片以彎鉗為中心疊成傘狀，經疝環放置至腹膜前間隙，鬆開下層，牽引上層補片，用手指插入補片連接部凹陷處下推下層補片，將其展平在腹膜前間隙；連接體置於疝環內，如果內環口直徑大於3cm ，應先將其縫合縮小，以防下層補片在腹壓增高時經其外突；疝環緣與連接部進行間斷或連續的縫合。把上層補片放置在腱膜外並縫合固定，要用不可吸收縫線對修補材料進行縫合。圍手術期的注意要點：預防性應用抗生素；是否放置引流依術中情況決定，應為閉式引流並保證引流的通暢和無菌；局部積液要及時抽吸或引流；術後使用有效腹帶。八、PHS疝修補術中縫線的選擇 在Shouldice醫院都主張切口做連續縫合。Wantz 及shouldice醫生的經驗，認為連續縫合優於間斷縫合，可封閉一切可能形成疝的薄弱點，但縫線不能過緊。用2/0~3/0可吸收縫線（如抗菌薇喬）固定補片，連續縫合腹外斜肌腱膜、皮下可消滅死腔，也可用不吸收的單股縫線。手術切口的皮膚用4/0可吸收線做皮內縫合。不用絲線，因絲線縫合可產生：異物反映、肉芽腫、感染、膿腫、竇道形成，致切口長期不愈。值得一提的是強生公司推出的新型輕量型疝修補裝置UHS（ULTRAPRO? Hernia System），是PHS的第二代產品，已在國外上市。具有部分可吸收、更易於置入腹膜前間隙、患者感覺更舒適、異物反應更小等優點。 總之，PHS 操作相對簡單，技術較容易掌握，更符合人體腹股溝的解剖生理結構，具備無張力特點，其適應證較單純平片修補及網塞修補更寬。對於體弱偏瘦的老年患者，PHS 減少了網塞修補術後的局部硬結及異物感，更易為病人接受。PHS 集Lichtenstein、Rutkow、Stoppa 術式優點於一體，更符合人體生理解剖結構，尤其適合老年疝、及巨大疝的治療。
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