口腔黏膜病分類，看看你知多少？

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一、基本病理變化1．過度角化和角化不良（1）過度角化：

過度角化也稱角化亢進，是指黏膜或皮膚的角化層過度增厚，臨床上為乳白色或灰白色。在組織學上可分為過度正角化和過度不全形化兩種。過度正角化是角化層增厚，細胞界限不清，細胞核消失，形成均勻性嗜伊紅染色的角化物，伴有粒層增厚且透明角質顆粒異常明顯；過度不全形化為增厚的角化層中胞核未分解消失，粒層增厚不明顯。

（2）角化不良：

角化不良也稱錯角化，為上皮的異常角化，在上皮棘層或基底層內個別或一群細胞發生角化。角化不良有兩種情況：一為良性角化不良，多在高度增生的上皮釘突中出現；另一種為惡性角化不良，有時可見胞核，細胞形態有一定異型性，見於原位癌及鱗狀細胞癌。

2．上皮異常增生

上皮異常增生和細胞非典型增生是兩個詞，為WHO（1978、1996）口腔癌和癌前病變研究中心提出：個別細胞改變稱為非典型性，上皮總的紊亂稱為上皮異常增生。

上皮異常增生可發生以下變化：

①上皮基底細胞極性消失；

②出現一層以上基底樣細胞；

③核漿比例增加；

④上皮釘突呈滴狀；

⑤上皮層次紊亂；

⑥有絲分裂象增加，可見少數異常有絲分裂；

⑦上皮淺表1/2出現有絲分裂；

⑧細胞多形性；

⑨細胞核濃染；

⑩核仁增大； 細胞站著力下降； 在棘細胞層中單個或成團細胞角化。並不是以上12項均出現才診斷為上皮異常增生，根據以上項目出現的數目，而分為輕、中、重度上皮異常增生。

3．棘層松解

棘層松解是由於上皮棘層細胞間張力原纖維及黏合物質發生變性、斷裂破壞，細胞間橋溶解，而使棘細胞間聯繫力鬆弛、斷裂，嚴重時失去聯繫，解離，則在棘層形成裂隙或癌。此種病變見於天皰瘡等。

4．皰

皰為黏膜或皮膚內儲存液體而成皰。皰的內容物有漿液（水皰）、血液（血皰）及膿液（腺皰）。

皰凸出於黏膜，表面呈半圓形，周圍有的有紅暈。皰的大小不一，小的肉眼僅可看出，大的如豌豆般大或更大一些，也可相互融合在一起，一般直徑超過5mm者稱大皰。小的水皰直徑在1～3mm，若聚集成簇，稱為皰疹。

口腔黏膜的皰由於經常接受機械刺激，所以皰形成後很快破裂，且不結痂，是由於口腔內經常有唾液濕潤的緣故。

在組織學上根據皰形成的部位可分：（1）棘層內皰：

皰在上皮棘層內或在基底層上，有棘層松解，上皮細胞失去內聚力而分離。見於天皰瘡，也見於病毒性水皰 。

（2）基層下皰：

皰在基底層之下，基底細胞變性，使上皮全層剝離，見於黏膜良性類天皰瘡、多形滲出性紅斑。

5．基底細胞空泡性變及液化

基底細胞空泡性變及液化為基底細胞內水腫，較輕時細胞稍增大，胞質呈空泡狀，稱空泡性變；水腫嚴重時，基底細胞即發生液化溶解破碎，基底細胞排列不齊，基底膜不清，甚至消失。此種病變常見於扁平苔蘚和紅斑狼瘡。

6．糜爛和潰瘍

糜爛為上皮淺層破壞，未侵犯上皮全層稱糜爛。可由機械刺激或藥物燒傷而引起，也可繼發於水皰破潰後，如皰疹。糜爛面一般鮮紅，表面平滑而濕潤，可有疼痛。以後由上皮細胞增生而痊癒，並不遺留瘢痕。

潰瘍是黏膜或皮膚表層壞死而脫落形成凹陷為潰瘍。按其破壞組織的程度，可分為淺層潰瘍和深層潰瘍。淺層潰瘍只破壞上皮層，癒合後不留瘢痕，如複發性阿弗他潰瘍。

而深層潰瘍則病變波及黏膜下層，痊癒後遺留瘢痕，如複發性壞死性黏膜腺周圍炎。

潰瘍是多種多樣的，大小、數目、深淺均不一。檢查潰瘍時要注意邊緣是否整齊，有無倒凹；潰瘍面有無假膜形成；底部是平坦，還是有顆粒結節；基底部有無硬結；是否向周圍浸潤。這些現象對於確定診斷及分析黏膜病特別是早期發現惡性病變都很重要。

7．斑

是黏膜或皮膚上的顏色異常，範圍一般較局限，大小不等，不高起，不變厚，也無硬度的改變，可為暫時性或永久性。紅色斑為黏膜固有層血管增生、擴張及充血。

黑斑可由於上皮基底層的黑色素細胞增多；也可由於黏膜固有層有噬黑色素細胞存在；或含鐵血黃素存在；黏膜內有某些金屬顆粒沉積也可形成黑斑，如銀汞沉著症，在吞噬細胞內、血管壁的嗜銀膜及上皮的基底膜上均見棕黑色的細小顆粒。

二、常見口腔黏膜病1．口腔白斑 （1）臨床表現：

白斑可發生在口腔各部位黏膜，以頰、舌黏膜最為多見。男性較為多發，男與女之比為13.5∶1 。白斑為灰白色或乳白色斑塊，邊界清楚，與黏膜平齊或略為高起，舌舔時有粗澀感。根據臨床表現可分為均質型和非均質型兩類。

均質型可發生於口腔黏膜的各個部位，病損為白色，表面平坦、起皺、呈細紋狀或浮石狀。非均質型自斑亦見於口腔各部位黏膜，其表現為白色病損中夾雜有疣狀、結節、潰瘍或紅斑樣成分。

一般情況下，非均質型白斑較均質型自斑的惡變危險性高。白斑的發病部位也與惡變有重要關係，特別是發生在口底。舌腹部以及舌側緣部位的白斑，被認為是高危險區，其癌變率比其他部位的口腔黏膜白斑都高，應提高警惕，並進行定期的追蹤觀察。

（2）病理變化：

白斑的主要病理改變為上皮增生，有過度正角化或過度不全形化，或兩者同時出現為混合角化。上皮單純性增生為良性病變，主要表現為上皮過度正角化，上皮粒層明顯和棘層增生，沒有非典型細胞。上皮釘突可伸長且變粗，但仍整齊且基底膜清晰。固有層和黏膜下層有淋巴細胞、漿細胞浸潤。

上皮疣狀增生見於疣狀白斑，上皮表面高低不平呈刺狀或乳頭狀增生，表層有過度角化，粒層明顯，棘層增生。上皮下結締組織內可有慢性炎症細胞浸潤。

白斑伴有上皮異常增生時，其惡變潛能隨上皮異常增生程度的增加而增大。所謂「異常增生」其特徵為細胞的不典型增生，喪失正常細胞成熟及分層過程，但較原位癌輕微。

2．紅斑（1）臨床表現：

紅斑發病情況男性稍多見，最多見於41－50歲者。以舌緣、齦、齦頰溝、口底及舌腹較多見，有時出現多發病變。紅斑邊界清楚，範圍固定，臨床有不同表現：

①均質型紅斑：病變較軟，鮮紅色，邊界明確，表面光滑，不高出黏膜面；

②間雜型紅斑：紅白間雜，紅斑的基底上有散在的白色斑點，紅斑區可以是不規則形態；

③顆粒型紅斑：邊緣不規則，稍高於黏膜面，表面不平整，有顆粒樣做小的結節，似桑甚狀或似顆粒肉芽狀表面，微小結節為紅色或白色，此型並不少見，往往是原位癌或早期鱗癌的表現。

（2）病理變化：

口腔黏膜的紅斑雖然不如白斑多見，但在組織學上其惡性者所佔的比例卻很高。均質型紅斑在鏡下有的表現為上皮萎縮，有的為上皮異常增生或原位癌。顆粒型紅斑大多為原位癌或已經突破基底膜的早期浸潤癌，只有少數為上皮異常增生，這種類型的癌可以面積較大，也有的表現為多中心性生長。

顆粒型形成的機制是上皮釘突增大處的表面形成凹陷，而高突的結締組織乳頭形成紅色顆粒。紅斑的表面上皮由不全形化層所覆蓋，釘突之間的上皮萎縮變薄，結締組織中血管增生且擴張充血，因此臨床表現為紅斑。3．口腔扁平苔蘚（1）臨床表現：

本病好發於40－49歲的女性，患病率為0.5%左右，發病部位多見於頰、舌、唇及牙齦等黏膜，病變常為對稱性分布，尤以頰黏膜最為多見。典型病損是在黏膜上出現白色或灰白色的條紋，條紋之間的黏膜發紅，這些條紋可呈網狀、線狀、環狀或樹枝狀。

發生在舌黏膜的扁平苔蘚一般為灰白色斑塊狀， 似黏膜表面滴了一滴牛奶，比白斑色淺，且不似白斑高起、粗糙。本病在臨床常分為六型：網狀型、丘疹型、斑狀型、萎縮型、潰瘍型及皰型。以網紋型最為多見。皮膚病變的特徵為圓形或多角形扁平丘疹，中心有凹陷，開始為鮮紅色或紫紅色，以後逐漸變淺成為褐色斑。

（2）病理變化：

在黏膜的白色條紋處，上皮為不全形化層，在黏膜發紅部位，則上皮表層無角化，且結締組織內血管可有擴張充血。一般棘層增生較多，也有少數棘層萎縮。上皮釘突顯示不規則延長，少數上皮釘突下端變尖呈鋸齒狀。基底細胞層液化、變性，因此，基底細胞排列紊亂，基底膜界限不清，基底細胞液化明顯者可形成上皮下瘤。

黏膜固有層有密集的淋巴細胞浸潤帶，其浸潤範圍一般不達到黏膜下層。研究證實這些浸潤的淋巴細胞主要是T細胞。在上皮的棘層、基底層或黏膜固有層可見圓形或卵圓形的膠樣小體或稱Civatte小體，其直徑平均為10μm左右，為均質性嗜酸性，PAS染色陽性呈玫瑰紅色。這種小體可能是細胞凋亡的一種產物。

電鏡觀察可見基底細胞內線粒體和粗面內質網腫脹，胞質內出現空泡，嚴重者空泡多而大，結構消失。基底細胞和基膜間半橋粒數量減少，可見基膜增殖、斷裂和脫位。在上皮內可見白細胞，且有變性現象。

4．慢性盤狀紅斑狼瘡（1）臨床表現：

慢性盤狀紅斑狼瘡主要發生於口頰部的皮膚與黏膜，多無全身性損害。先發生於皮膚的外露部位，面部的鼻樑兩側皮膚呈鮮紅色斑，其上覆蓋白色鱗屑，稱之為蝴蝶斑。

還可發生於面部其他部位或於背等處，為圓形紅斑，當揭去其上面的鱗屑，可見擴大的毛囊，在鱗屑的內面，可見呈棘狀突起的角質栓塞。口腔部位多發生於唇頰黏膜，其特徵為紅斑樣病損。可有糜爛、出血，在唇紅部可出現結痂。陳舊性病變可有萎縮、角化，病損周圍可見白色放射狀條紋。

（2）病理變化：

上皮表面有過度角化或不全形化，粒層明顯，角化層可有剝脫，有時可見角質栓塞；上皮棘層變薄，有時可見上皮釘突增生、伸長；基底細胞發生液化、變性，上皮與固有層之間可形成裂隙和小水皰，基底膜不清晰；

上皮下結締組織內有淋巴細胞浸潤，主要為T細胞；毛細血管擴張、管腔不整， 血管內可見玻璃樣血栓，血管周圍有類纖維蛋白沉積，PAS染色陽性，管周有淋巴細胞浸潤；膠原纖維發生類纖維蛋白變性，纖維水腫、斷裂；基底膜增厚，PAS反應陽性。上述各種病理變化不一定同時存在，但這些變化對診斷本病具有一定意義。

5．口腔黏膜下纖維化（1）臨床表現：

本病好發於20－40歲者，男女性別差異不大，易發於頰、軟齶、唇、舌、口底、咽等部位。早期無癥狀，以後口腔有燒灼感，尤其在食刺激性食物時更為明顯。大多早期出現皰，破潰後形成潰瘍。有的有自發痛、口乾、味覺減退。後期開口困難，不能吹口哨及吹滅蠟燭，語言及吞咽困難。口腔黏膜變白，輕度不透明，觸診發硬，可發現纖維條索。舌病變時舌乳頭萎縮，運動受限。

（2）病理變化：

主要變化為結締組織發生纖維變性，可分為四個階段：

①最早期，出現一些細小的膠原纖維，並有明顯水腫，血管有時擴張充血，有中性粒細胞浸潤；

②早期，緊接上皮下方有一條膠原纖維玻璃樣變帶，再下方膠原纖維間水腫，有淋巴細胞浸潤；

③中期，膠原纖維中度玻璃樣變，輕度水腫，有淋巴細胞、漿細胞浸潤；

④晚期，膠原纖維全部玻璃樣變，血管狹窄或閉塞。上皮萎縮、上皮釘突變短或消失，有的上皮增生、釘突肥大，上皮細胞內有空泡，上皮有時出現異常增生。在張口度嚴重受損的患者，則可見大量肌纖維壞死。

電鏡見上皮細胞間隙增寬，可見大量遊離橋粒或細胞碎片。線粒體數量明顯減少，部分線粒體腫脹。膠原纖維大量增生。呈束狀分布，有的膠原纖維排列雜亂。病變嚴重者，膠原纖維變性，周期橫紋消失，甚至呈灶性崩解。

6．天皰瘡（1）臨床表現：

口腔黏膜的天皰瘡可廣泛發生於多個部位，以軟齶、頰及齦黏膜最為多見。患者以中年人居多，其中女性稍多見。皰壁很薄易破裂形成糜爛面，如發生在唇紅部病變，殖破裂後形成結痂。糜爛的黏膜面遠比皰的面積為大，採用探針沿皰底向周圍外觀上似健康的黏膜上皮輕微挑撥，如出現剝離，說明有周緣擴展現象，周緣擴展是天皰瘡的主要臨床特徵。

此外，從表面看似乎為正常的皮膚或黏膜，如加壓刺激或摩擦後易形成痛或脫皮，這種特點稱為Nikolsky 征陽性。口腔黏膜由於糜爛或繼發感染，通常疼痛明顯。由於皰液破裂後大量體液蛋白丟失，致使全身衰竭，死亡率較高。

（2）病理變化：

本病的病理特徵為棘層松解和上皮內皰形成。由於皰壁薄且脆弱易破，以及有周緣擴展現象，很難切取到完整的皰，但鏡下仍然見到松解的棘細胞，這種上皮細胞沒有細胞間橋，細胞腫脹呈圓形，核染色深，常有胞質暈環繞著核周圍，這種遊離為單個或數個成團的細胞，稱之為天皰瘡細胞。

如皰頂破裂脫落，依然可見到上皮的基底細胞附著於結締組織的上方，往往在皰底可見不規則的乳頭向上突起呈絨毛狀，這些乳頭表面均排列著單層的基底細胞。如將早期新鮮的大皰剪去皰頂，刮取皰底組織進行塗片，用姬姆薩或蘇木精伊紅染色，可觀察到上述的天皰瘡細胞。在上皮下黏膜固有層可見中等程度的炎症細胞浸潤，主要為淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞。

免疫熒光技術見松解的棘細胞膜周圍亦可見翠綠色的熒光環。

7．良性黏膜類天皰瘡（1）臨床表現：本病主要好發於50 歲以上的老年人，口腔黏膜中最易發生於牙齦，此外齶、頰、舌等部位黏膜也可受累。發生於牙齦時其表現為發紅、水腫，類似於剝脫性齦炎。也可形成皰性病損，一般皰壁較厚，色灰白，無周緣擴展現象，破潰後形成的潰瘍面不擴大。類天皰瘡一般不侵犯口唇。

（2）病理變化：形成上皮基底層下皰，基底細胞變性，病損部位的上皮全層剝脫，結締組織表面光滑，膠原纖維水腫，其中有大量淋巴細胞浸潤。晚期黏膜固有層纖維結締組織增生。根據上皮剝脫後結締組織表面無殘留的基底細胞層，且上皮層內無棘層松解，可與尋常性天皰瘡進行區別。

8．念珠菌病（1）臨床分型：

念珠菌病臨床可分為：

①急性假膜性念珠菌病：又稱雪口病，其特徵為頰、舌、齶及口角黏膜上形成乳白色絨狀斑膜，狀似凝乳，略為凸起。白色斑膜不易撕掉，強行撕下則成為出血面，且不久又為新的斑膜所覆蓋。

②慢性增生性念珠菌病：又稱白斑型念珠菌病，口腔黏膜有硬而白的斑塊，可存在多年，有時伴有皮膚念珠菌病。

③ 慢性萎縮性念珠菌病：即托牙性口炎，為義齒承壓區有瀰漫的炎症，常伴有口角炎症。

④ 肉芽腫性念珠菌病。

（2）病理變化：

黏膜病變一般為亞急性或慢性炎症。念珠菌侵入組織，引起上皮表層水腫，角化層內有中性粒細胞浸潤，常形成微小膿腫。上皮棘層增生，上皮釘突呈圓形，基底膜部分被炎症破壞。

在角化層或上皮的外1 / 3 處可見菌絲，菌絲與上皮表面多呈垂直型或呈一定角度， HE 染色不甚清晰， PAS染色為強陽性。結締組織中有充血的毛細血管及大量淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞浸潤。

急性假膜性念珠菌病的白色斑膜；

鏡下見上皮變性壞死，並有大量念珠狀菌的菌絲及孢子。孢子的直徑約4μm，有清楚的斑膜，革蘭染色為陽性。真菌和孢子含有大量多糖類，PAS染色為強陽性，呈玫瑰紅色。孢子聚集成團，菌絲為細長桿形，呈串珠狀或分節狀。

病變處可做塗片檢查，方法為輕輕刮白色斑膜的表層，放置於清潔的載玻片上，滴加10%～15%氫氧化鉀（或氫氟化鈉）溶液，再加蓋玻片，放於光學顯微鏡下觀察菌絲及孢子。也可將塗片進行PAS 染色，觀察其菌絲及孢子。

肉芽腫性念珠菌病，為發生於黏膜的特異性肉芽腫性反應，主要在黏膜固有層形成含有巨細胞的肉芽腫，病變多見於舌、口唇及軟齶黏膜， PAS 染色在巨細胞的胞質內可見吞噬的芽胞，呈陽性反應。

9．肉芽腫性唇炎（1）臨床表現：

本病多在青春期後出現， 一般從唇一側發病，逐漸另一側被侵犯，形成巨唇。唇部皮膚潮紅、硬結及腫脹，無可凹性水腫，唇腫脹可時輕時重，但不能痊癒。可伴有神經系統失調的癥狀，如偏頭痛、耳鳴、味覺及唾液分泌改變等癥狀。

（2）病理變化：

鏡下可見上皮下結締組織內有瀰漫性或灶性炎症細胞浸潤，主要見於血管周圍為上皮樣細胞、淋巴細胞及漿細胞呈結節樣聚集，有時結節內有多核巨細胞，類似結節病的組織表現，在結節中心部位無乾酪樣壞死。

三、艾滋病的口腔表現1．口腔毛狀白斑的病理變化

上皮釘突肥厚伸長，棘層明顯增生，表面不全形化（2003），有時脫屑。棘層常可見氣球樣細胞。

2．其他常見病變

口腔念珠菌病、HIV牙齦炎、HIV牙周炎、口腔Kaposi肉瘤、非霍奇金淋巴瘤。

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