收藏｜眼科診療規範（16）眼外傷

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眼外傷

一、定義

眼外傷(ocular trauma)是指由機械性、物理性和化學性等因素直接或間接作用於眼部引起眼的結構和功能損害的統稱。

(一)眼外傷的臨床重要性和特點 由於眼球的的構造複雜、精細、脆弱、位置暴露，在工農業生產中及正常生活中易遭受外力損傷。輕者視力下降，重者視力喪失，甚至可影響到健眼，嚴重的眼外傷還可影響外觀美容，就眼外傷而言，第一次的處理十分重要。因此正確處理和預防眼外傷，對於保護和挽救視力有重要的臨床和社會意義。 眼外傷的特點：①兒童、男性青少年或壯年多發，可給個人、家庭和社會帶來各種負擔。②可造成眼的多種組織或結構損傷。③嚴重的眼外傷造成角膜及視網膜嚴重損害，甚至引起視力喪失，不可恢復。④傷後併發症多見，可繼續威脅視功能的恢復。⑤一眼受傷後對側眼可發生交感性眼炎。 (二)眼外傷分類 根據致傷物的性質和方式不同，可將眼外傷分為機械性與非機械性眼外傷。機械性眼外傷又分為挫傷和銳利傷；後者又分為熱燒傷、化學傷、輻射和毒氣傷等。(三)檢查與處理原則 1．檢查 (1)病史：詢問致傷原因、部位、時間、致傷地點及周圍環境、致傷物、受傷後是否經過處理、以往視力狀況及眼病史、全身性疾病是否經過處理。 (2)全身情況：先檢查生命體征，注意有無顱腦重要器官及其他器官損傷如肝脾有無受損，呼吸道有無阻塞等。有危及生命的其他病情時，應請有關科室先行處理，待生命穩定後再行眼科檢查。 (3)視力：包括裸眼、矯正、小孔視力等，根據患者情況儘可能詳細檢查並準確記錄，以判斷視功能狀態。 (4)外眼：仔細檢查眼瞼、結膜、淚器、眼肌、眼眶，並記錄損傷的部位、範圍、程度，有無裂傷、缺損、出血、感染、異物、骨折等，應繪圖並描述。 (5)眼球：眼球運動只適用於眼球沒有破裂傷時，以防眼內容物被擠出，詢問有無復視。檢查眼球位置、突出度、角膜和前部鞏膜穿孔情況，前房深度，瞳孔形狀、瞳孔對光反應，晶體前後囊、位置和玻璃體有無混濁，有無眼內出血及眼內結構損傷。眼底情況，有無後破裂(眼壓很低)及視網膜脫離。 (6)影像學及其他輔助檢查：如超聲波、X線攝片、CT或MRI檢查、眼底熒光造影與照相、視覺電生理，以確定異物存留及定位、骨折、晶體脫位、視網膜脫離或後鞏膜破裂等。 2．處理原則及注意事項 (1)有休克和重要器官損傷時，應首先搶救生命。待生命體征穩定後，再行眼科檢查和處理。 (2)眼化學傷，應在現場分秒必爭地用大量的水沖洗，至少15分鐘。 (3)開放性眼外傷，應常規肌內注射抗破傷風血清。 (4)眼球穿通傷切忌擠壓。可滴0．5％丁卡因液，用開瞼鉤拉開眼瞼檢查。如合併眼瞼裂傷應先修複眼球再縫合眼瞼。 (5)眼球破裂傷，應儘力整復，除非解剖和功能修復無望時，方可考慮行眼球摘除。 (6)在行眼瞼外傷清創縫合時，不可隨便將組織剪除或丟棄，應盡量保留並分層對位縫合，以免引起日後的組織缺損畸形等嚴重併發症。 (7)早期合理應用足量抗生素，如有明確感染，最好先做細菌培養，根據培養出的細菌給敏感抗生素治療，必要時可採取玻璃體內給葯，以防止眼內感染。(四)眼外傷的預防

1．遵守交通規則，防止發生交通意外。 2．加強衛生宣傳教育，制定各項操作規章制度，完善防護措施。 3．改善勞動場所的衛生條件，安裝適當的照明和通風設備，配備各種安全防護用品，如面罩、防護眼鏡。嚴格執行勞動保護制度和安全生產制度。 4．禁止兒童玩弄危險玩具、放鞭炮、射彈弓、投擲石子等。一旦發生眼外傷應及時到專科治療。

第一節眼球鈍挫傷

眼球鈍挫傷(ocular blunt trauma)是由各種鈍器擊傷眼部所造成的損傷。結膜挫傷(contusion of conjunctiva)一、診斷1．病史：確定創傷性質，是否有眼球破裂，對結膜損傷部位的鞏膜仔細檢查，散瞳檢查相應視網膜2．癥狀：輕微疼痛，異物感3．體征：球結膜水腫、增厚；球結膜下有色調均勻、邊界清楚的紅色出血斑。出血多時，球結膜呈紫紅色隆起(一般1—2周可自行消退)；結膜裂傷。二、治療1．輕度的結膜外傷性出血或水腫，數日內可自行吸收，無需特殊處理。 2．出血量多時早期冷敷，4-5日後再做熱敷。3．裂傷不足5mm，可無需縫合，可自然癒合。結膜傷口>5mm者應仔細對位縫合。4．無論縫合與否，一周內要用抗生素眼水及眼膏。【隨訪】若不伴有結膜損傷，較大的結膜裂傷一周後複診，小的根據情況而定。 角膜挫傷(contusion Of cornea)一、病因 暴力作用於角膜，使其劇烈內陷，由於上皮及內皮的損傷，致使房水入角膜基質，導致滲透性失常，引起角膜水腫、混濁。二、診斷 1．可出現疼痛、畏光、流淚及視力減退。 2．可見睫狀充血，角膜增厚、混濁，後彈力層可出現皺褶。 3．板層間出現裂傷，嚴重暴力挫傷可使角膜全層破裂常伴眼內容物脫出。三、治療 1．角膜基質水腫、混濁者，可局部滴用皮質類固醇、高滲溶液及散瞳葯，6個月以上頑固混濁，可考慮角膜移植。 2．角膜破裂者，應手術清創縫合，注意術畢前房的恢復，術後應用抗生素和散瞳葯。

鞏膜挫傷(contusion of scleria)一、診斷1. 鞏膜挫傷主要為鞏膜破裂，裂口多發生於鞏膜最薄弱的角鞏膜緣處或眼球赤道部。其表面的結膜可保持完整，但常有結膜下出血。2．視力常常下降，嚴重者往往僅有光感。 2．眼壓低，瞳孔變形。傷口可看到黑色葡萄膜組織，玻璃體及晶狀體可從傷口脫出而結膜依然保持完整性。 3．可伴有前房積血及玻璃體積血。二、治療 1． 小的鞏膜破裂傷如無眼內容物脫出且結膜完整者，不必縫合，需包紮雙眼1~2周。2．眼壓低，結膜下出血呈暗紅色，應切開球結膜仔細探查，有修復可能者，應將裂口對合整齊，清創縫合。3．若裂口過大，24小時內新鮮脫出的虹膜組織，傷口不污穢者可回納眼內。若眼內容物大量脫出、視力已喪失者，應做眼球摘除，以免健眼發生交感性眼炎。4．術後球結膜下注射慶大及地米，抗生素眼膏包眼。

虹膜睫狀體挫傷(contusion of iris and ciliary body)一、病因病理 挫傷時致傷力經房水傳遞可造成膜睫狀體組織或血管的破裂或瞳孔括約肌及其支配神經的損傷，引起前房積血虹膜根部離斷、瞳孔變形或散大及調節障礙。 二、診斷 1.外傷性虹膜睫狀體炎睫狀充血、虹膜紋理不清，前房閃輝陽性，可有角膜後沉著物，無反覆發作史。 2．外傷性散瞳瞳孔呈偏心性中等度散大，對光反應遲鈍或完全消失。 3．虹膜根部離斷虹膜在角膜緣後出現黑色裂隙或半月形缺損，瞳孔呈「D』字形，可出現單眼復視。 4．房角後退 房角境下可見睫狀體帶比正常增寬2~4倍，後期可發生青光眼。5．外傷性前房積血輕者呈血性房水或血積沉於前房下部呈一水平面，嚴重者前房全部充滿血液。6．外傷性無虹膜 虹膜與睫狀體連接處全部分離，多伴有前房積血。三、治療 1.外傷性虹膜睫狀體炎①局部或全身使用皮質類固醇。②用1％阿托品溶液散瞳。 2．外傷性散瞳無特殊治療，部分病人口服B族類藥物可自行恢復。3．虹膜根部離斷一般不做處理。如單眼復視癥狀明顯，可行虹膜根部複位術。4．房角後退眼壓不高無需處理。眼壓高可給與噻嗎洛爾滴眼，無效手術治療。5．外傷性前房積血半卧位，雙眼包蓋，應用止血藥物：酚磺乙胺、卡巴克絡及三七片、氨甲環酸等；一般不散瞳也不縮瞳，有虹睫炎時可給與皮質激素滴眼液；嚴重的前房出血繼發青光眼先用藥物保守治療：口服乙醯唑胺或靜脈滴注20％甘露醇溶液以降低眼壓，如無效時，可行前房穿刺放出積血。⑤如有角膜血染可用0．37％依地酸二鈉眼藥水點眼，血染吸收後中央混濁影響視力者，可行穿透性角膜移植術。 晶狀體挫傷(contusion of lens)一、病因病理 由於挫傷作用在晶狀體韌帶上，使韌帶部分斷裂產生晶狀體部分脫位或全部斷裂產生全脫位。挫傷使晶狀體囊膜滲透性改變或囊膜破裂，使房水滲入晶狀體內，發生各種形態不同性的挫傷性白內障，輕者數周后可自行吸收，嚴重者使晶狀體完全混濁。二、診斷 1．晶狀體脫位①視力障礙，屈光改變及出現復視。②半脫位，可出現虹膜震顫，前房深淺不一，晶狀體位置部分偏離；若完全脫位，可脫入前房、玻璃體甚至球結膜下。③如脫位晶狀體或膨脹的晶體皮質堵塞房角，或與虹膜瞳孔緣接觸，產生瞳孔阻滯而導致繼發性青光眼，則眼壓急劇升高，可引起頭痛、眼部劇烈疼痛等。2．挫傷性白內障①視力逐漸下降。②虹膜印環 ③晶狀體部分或完全混濁。三、治療 1．晶狀體脫位部分脫位如無嚴重視力下降及併發症，一般無需治療；全脫位引起併發症者，需手術摘除其晶狀體。2．挫傷性白內障虹膜印無需處理，局限性白內障可觀察，進行性混濁可行白內障摘除加人工晶體植入。

玻璃體挫傷(contusion Of vitreous)一、病因病理 根據致傷力的輕重，玻璃體可發生變性、脫離、疝、出血，甚至玻璃體脫出。晚期粘於裂口處的玻璃體形成增生性條索，可牽拉視網膜使之脫離。二、診斷 1．飛蚊症及視力障礙。2．玻璃體混濁。3．玻璃體脫離時視盤前方可見灰白環。4．發生玻璃體積血時，裂隙燈下可見紅色反光或積血，大量積血時，瞳孔區無紅光反射。 5．有大量玻璃體脫出者，眼壓極低。三、治療 1．玻璃體積血可先採用藥物治療，若為新鮮出血以止血為主，出血停止後促血液吸收。玻璃體混濁可普羅碘胺(安妥碘)肌內注射、尿激酶球結膜下注入、理療等。2．嚴重混濁長期不吸收或發生增殖性改變者，3—6個月後可做玻璃體切割術。

脈絡膜挫傷(contusion of choroid) 一、病因病理 一般由眼球挫傷及氣浪震蕩所致。因脈絡膜遠不及鞏膜堅硬，韌性也較視網膜差，所以受挫傷後常會發生出血、破裂、脫離及外傷性脈絡膜病變。出血最常發生於後極部。脈絡膜破裂也常發生在圍繞視盤的後極部，初多被出血掩蓋，吸收後見破裂呈邊界清楚的弧形或與視盤呈同心圓。周圍繞以黑色素，晚期存留白色瘢痕。脈絡膜脫離則是因挫傷性血管擴張、通透性增加等所致水腫、滲出而形成，多位於顳下側。挫傷使脈絡膜血管破裂、出血、閉塞致組織變性，色素增殖形成斑點狀或地圖狀病損(脈絡膜萎縮)，即外傷性脈絡膜病變。一、診斷 1．脈絡膜出血可見眼底後極部脈絡膜暗紅色出血斑，大量出血時可見視網膜下暗紅色隆起的血腫。 2．脈絡膜破裂在視盤周圍可見同心弧或同心圓白色或黃色的鞏膜露出，邊緣有色素，早期常為出血掩蓋。 3．脈絡膜脫離脈絡膜呈局限性或較大範圍的隆起，常位於顳下方。二、治療眼底小量出血者可適當休息，給與止血及促進血液吸收的葯。大量出血致脈脫且藥物無效時，可切開鞏膜放出積液。當脈絡膜新生血管膜遠離視網膜中心凹還可考慮激光治療

視網膜挫傷(contusion of retina) 一、病因病理 一般由眼球挫傷及氣浪震蕩所致。挫傷可使視網膜產生震蕩、出血、破孔和脫離。震蕩：一般傷後6小時發生。常見黃斑灰白色水腫。出血：因視網膜血管滲透性改變或血管破裂而出血，分為視網膜前和視網膜內出血，出血量多時可進入玻璃體，形成玻璃體積血。破孔和脫離：挫傷可使視網膜產生裂傷，出現破孔，特別是在近視眼或有退行性變的眼球更易發生，液化的玻璃體通過裂孔進入視網膜下，即引起外源性視網膜脫離。在囊樣變性的基礎上可直接引起黃斑部裂孔。二、診斷 1．視網膜震蕩視網膜局限性水腫、增厚呈乳白色霧樣混濁，邊界不清，有不同程度的視力障礙，出現中心性相對暗點或視物變形。 2．視網膜出血受鈍力作用，血管破裂引起出血。。 3．視網膜破孔和脫離散瞳後查眼底可見到黃斑部圓形裂孔，或周邊部網膜裂孔，合併網膜隆起、脫離。用三面鏡和壓迫器檢查可發現鋸齒緣離斷。OCT檢查有助於分類。三、治療 視網膜震蕩可給予血管擴張葯，維生素及口服激素。視網膜出血或眼內出血，頭高位，給予止血及口服維生素C治療。視網膜裂孔和脫離則要行手術治療。

視神經挫傷(contusion of optic nerve)一、病因病理 由外力鈍性打擊及擠壓所致。輕度挫傷引起視神經充血、水腫，重度視神經損傷常同時伴有顱腦損傷。二、診斷 1．視力急劇下降甚至無光感。 2．瞳孔直接對光反應減弱消失，間接對光反應存在。3．眼底檢查早期完全正常，或有視盤充血、水腫，晚期視盤蒼白。4．CT可正常或示是神經管骨折。5．視野缺損6．VEP異常三、治療 1.早期球後注射地米，全身應用皮質類固醇、甘露醇減輕其水腫。給與B族維生素和血管擴張葯。 2.如有視神經管骨折或眶骨骨折、視神經受壓迫，應及時行手術治療清除骨折片，或行視神經管開放減壓術。 【預後】最終常導致視神經萎縮，嚴重者視力完全喪失。

眼外肌挫傷 眼外肌挫傷(contusion of ocular muscle)是指鈍器或暴力直接或間接對眼外肌造成的損傷。單獨發生者較為少見，多伴隨眼眶的挫傷。一、病因病理 1．眼外肌受損肌肉內發生出血、組織挫傷及水腫，暴力嚴重時肌腱斷裂，甚至某些眶骨骨折時可致眼外肌及周圍軟組織嵌頓與疝入。 2．支配眼外肌的末梢運動神經麻痹或不全麻痹，致使眼外肌運動功能障礙。二、診斷 1．外傷史，如被拳打傷、眼眶部鈍挫傷、撞傷、<---因相關法律法規和政策受限--->傷等。 2．復視及代償頭位傷後不久或某些時間出現雙眼復視並有代償頭位。 3．眼球運動障礙 檢查眼球運動時，可發現受傷眼向某一方向運動受限或運動達不到應有的幅度或顯示震顫樣運動。 4．眼位偏斜某一眼外肌挫傷嚴重而完全麻痹時，可致受傷眼眼位明顯偏斜且第二斜視角大於第一斜視角。 5．三稜鏡遮蓋試驗、Hess屏及同視機檢查，可判斷受累肌肉。 三、治療 (一)藥物治療 1．對症治療：早期主要針對創傷、感染及出血、水腫等組織反應給予抗感染、激素等治療。 2．營養及改善微循環：可給予維生素B1、B2,B12和肌苷、輔酶A、ATP、腺苷、擴血管葯及理療等。對幫助神經及肌肉功能恢復等有一定作用。 (二)手術治療 如有肌腱斷裂、眼外肌嵌入眶骨骨折處，常需及時手術縫合及複位。，經藥物治療3—6個月後，眼位偏斜程度很輕，只在某一視野內有復視，正前方無斜位，有雙眼單視，代償頭位不明顯，可以不必手術治療。如果正前方有隱斜或輕度斜位，但可借代償頭位取得雙眼單視，可繼續觀察，暫不手術。如果眼位偏斜明顯且癥狀重，則應按麻痹性斜視予以手術處理。

第一節眼球穿孔傷

外界物體傷及眼球，致眼球壁穿孔，同時伴或不伴有眼內損傷或組織脫出者，即為眼球穿孔傷(perforation of eyeball)。它包括銳器刺傷、切割傷、異物碎屑進入眼球以及鈍器傷所致的眼球破裂等。主要類型有：

角膜穿孔傷(corneal perforation)：眼球壁穿孔的部位在角膜。一、診斷 1．視力有不同程度的減退。 2．角膜有大小不同的穿通傷口，傷口較長者，常有眼內容物脫出並嵌入傷口。可有前房淺，眼壓低，甚至有前房積血。 3．角膜傷口極小者，或斜行整齊的穿通傷口，僅有局限性角膜全層混濁，但傷口對合好。4．可能有異物存留。5. 角鞏膜緣及虹膜睫狀體區的穿孔傷，常伴有睫狀體的損傷，其傷後所致的虹膜睫狀體炎遷延准愈，眼壓過低，導致視力喪失和眼球萎縮。二、治療 1.小於5mm的角膜傷口已自行閉合、無組織嵌頓者可不縫合，給予散瞳、包蓋。 2.大於5mm的角膜傷口應於縫合，用9—0帶鏟針的尼龍線連續或間斷縫合。縫合時應避開瞳孔中央區以免影響視力。 3．眼內組織嵌頓或脫出的處理對傷後不久即來就診的病例，脫出的色素膜組織儘可能清潔、沖洗後還納複位，如脫出時間長，污染嚴重，或組織破碎，則予以剪除，然後再縫合角膜傷口。角膜傷口縫合應在受傷後24小時內．時間愈早．就愈能最大限度地解除傷D內粘連的跟內組織和預防併發症的發生。4．預防感染任何眼球穿孔傷都需採取預防感染措施。一般是在傷眼球結膜下注射慶大黴素2萬U，全身則常規皮下注射破傷風抗毒素(TAT)1500U。為防治炎症反應，可以同時於結膜下注射地塞米松1-2mg/d或者口服消炎痛，無炎症即可停葯。

鞏膜穿孔傷(眼球破裂傷)(scleralperforation)穿孔部位在鞏膜上，較小的傷口容易被忽略。一、病因病理 銳器所致鞏膜穿通傷口合併球結膜傷口或眼內容物脫出眼外而易於發現，鈍器所致者由於球結膜彈性好，常發生結膜下鞏膜破裂。球結膜雖常常完整，但結膜下有濃密積血，或大量眼內容物脫出而隆起。如有後部鞏膜破裂，可見前房變深，眼壓極低。為明確診斷，應及時進行手術探查。二、治療 1．剪開、分離球結膜，暴露鞏膜傷口。如有嵌頓虹膜、睫狀體組織應盡量還納，而有玻璃體、晶狀體脫出時宜切除。然後間斷縫合鞏膜傷口。如鞏膜傷口走過鋸齒緣，則應電凝或冷凍傷口兩側的鞏膜，以防視網膜脫離。最後縫合結膜。2．如眼球破裂十分嚴重並已變形，大部分眼內容物已脫出，視力已完全喪失，則應及時勸其摘除眼球，以避免交感性眼炎。3.預防感染同角膜穿孔傷。

第二節眼異物傷

異物進入眼內或穿通眼球，一方面可引起不同組織的機械性損傷，另一方面由於異物的存留，更增加了眼內感染的危險。任何眼部或眶部的外傷都應懷疑並排除異物。

結膜異物(conjunctival foreign body)一、診斷 1．有異物入眼史。 2．有異物感。 3．瞼結膜瞼板下溝部位或上穹隆部結膜處常可發現有細小異物存留。二、治療翻轉眼瞼用蘸濕生理鹽水的棉簽揩除，多而小的異物可用生理鹽水沖洗結膜囊。

角膜異物(corneal foreign body)一、診斷 1．有異物入眼史。 2．有畏光、流淚、疼痛等角膜刺激癥狀。 3．結膜充血或睫狀充血，用放大鏡或裂隙燈顯微鏡可看到角膜上有異物。二、治療 1．角膜表面的異物，可用蘸以生理鹽水的棉簽揩除之。 2．較深的異物，應先用1％丁卡因做表面麻醉，再以消毒的注射針頭或異物刀剔除之。 3．深層異物應在手術顯微鏡下或裂隙燈顯微鏡下切開取出。．如為磁性異物，切開後以電磁鐵吸出。取深層異物時應防止異物落人眼內，必要時取出前應點用縮瞳葯。 4．多發性塵狀、顆粒狀角膜異物，可將暴露出角膜表面的異物先取出，然後等異物這漸排向表層時分次取出，如異物多而刺激重．視力又低於o．1者，可考慮板層角膜移植術。如刺激癥狀明顯，可點用抗生素眼藥水和皮質類固醇眼藥水。5. 角膜銹環；可於異物剔除後，立即用異物針將其颳去。6. 異物取出後因角度瘢痕而嚴重影響視力者：早期可用促進吸收的退筋藥物。如怯後一年，經治療權力仍低於o．1，可考慮行板層或穿通性角膜移植術。7. 異物取出後要滴用抗生素滴眼液及塗眼藥膏，必要時結膜下注射抗生素。如發生感染，應按角膜炎處理。

眼眶異物(orbital foreign body)高速飛濺的異物貫穿眼瞼組織和(或)眼球而進入眼眶內稱眶內異物。大多為金屬性異物，如鐵屑、銅片、鉛彈，其他如樹枝、石塊、塑料球等。一、診斷 1．有異物外傷史。 2，常可見眼瞼皮膚或眼球有穿通傷。 3．X線異物定位或Cr掃描證實異物在眶內。二、治療 因異物在眶內多能被機化物所包圍，一般無不良後果，如不影響視功能，亦無疼痛等併發症，可不需取出。特別是位於眼球後的眶內異物，勉強進行取出術，反而可對視功能帶來一定損害。 但下列情況應手術取出： 1．異物壓迫視神經，引起視功能障礙者。 2．異物壓迫三叉神經，引起瞼痙攣者。 3．異物過大，致使眼球移位或妨礙眼球運動者。 4．異物引起眶內組織炎症者(銅質異物可引起化膿性炎性反應)。5．眼球功能已嚴重損害，異物大，且患者堅決要求手術者。

眼內異物(intraocular foreign body)一、診斷 1．多數有敲擊金屬物質或石塊等病史，或<---因相關法律法規和政策受限--->傷史。 2．常可在角膜或鞏膜上找到異物人口的穿孔處或瘢痕，或異物進入眼內的徑路上所造成的損傷，如虹膜有穿孔或晶狀體局限性混濁。 3．如晶狀體未完全混濁，可散瞳後用檢眼鏡、三面鏡等查異物。4．眼眶X線攝片及異物定位，以明確異物是否存在於眼球內，必要時可結合眼B超、CT掃描做出判斷。5. UBM：有利於眼前節小界物或多發異物(磁性及非磁性異物)的診斷。二、治療 任何性質的眼內異物都必須及早取出，以避免異物在眼內的持續性影響，如感染、化學性損傷、機械性刺激等.如鐵可發生眼鐵質沉著症，銅可出現銅質沉著症，最後導致傷眼眼球萎縮，健眼發生交感性眼炎。磁性異物，應在準確的X線定位後，藉助電磁鐵吸出。非磁性異物則往往要進行玻璃體切割，在手術顯微鏡下取出。對於傷口的處理同角鞏膜穿孔傷。

第四節眼附屬器外傷

眼瞼外傷(injury of eyelid) 眼瞼位置暴露，瞼外傷有較高的發病率。眼瞼皮膚薄而鬆弛，血循環豐富傷後發生感染少，但挫傷後常引起組織水腫和皮下出血。挫傷和鈍器傷均可造成瞼緣斷裂、眼瞼內外眥韌帶及淚小管斷裂以及上瞼提肌損傷。一、診斷 1．瞼部皮膚腫脹，皮下淤血、青紫，嚴重者形成血腫。 2．瞼緣斷裂、內外眥韌帶裂傷、淚小管斷裂可導致瞼畸形或位置異常、溢淚 3．合併有鼻竇處骨折時可有瞼部皮下氣腫，按下有捻發感。 4．上瞼提肌受損可有上瞼下垂。 二、治療 1．眼瞼的水腫和出血可自行吸收，無需特殊處理。 2．眼瞼裂傷應及時清創縫合，並注意嚴格對位分層縫合，特別注意瞼緣必須對合好，以免日後出現切跡。注射TAT，酌情使用抗生素。3．修複眼瞼傷口時，如有上瞼提肌斷裂、內外眥韌帶斷裂及淚小管斷裂，應同時找到斷端縫合及吻合。

眼眶外傷(orbital injury)一、病因病理挫傷或鈍器傷嚴重時可傷及眼眶，發生眼眶骨折、眶內出血、眶內組織(如眼球、眼肌、神經、血管)和脂肪組織受損。當病變直接損害或水腫、出血壓迫到眶上裂或眶尖部的視神經孔時，可發生嚴重的眶上裂綜合征或眶尖綜合征。 二、診斷 1. 嚴重的眼眶部外傷史。 2. 眶內出血可向前到結膜下，擴散至眼瞼皮下，呈紫紅色淤血狀態。眶內出血多者並有眼球突出。 3．眼眶骨折波及篩竇板，可導致氣體進入眼眶，眼瞼皮下氣腫，觸之有捻發感。 4．眼球突出、運動障礙，並有瞳孔散大、角膜知覺減退者稱眶上裂綜合征。 5．除眶上裂綜合征癥狀外，再加上有視力極度減退、視盤水腫或萎縮者稱眶尖綜合征。 6．眼眶X線檢查或CT掃描可發現骨折及其位置。 三、治療 1．眼眶出血以止血為主，除全身用藥外，可用繃帶加壓包紮或用活血化瘀藥物促進吸收。 2．預防眶內感染，可適當選用抗生素。 3．眶骨骨折一般無需處理，但當眶底骨折眶組織及眼球下移陷入上頜竇時，或視神經管骨折，或骨片、水腫、血腫等壓迫視神經時，應採取手術治療。

第五節化學性眼外傷

一、病因 由於強酸、強鹼或其他有害的化學物質濺入人眼部而造成眼組織損傷。其損傷程度和預後取決於化學物質的性質、濃度、滲透力以及與眼部接觸的時間。 【病理】各種化學致傷物對眼組織損傷的病理變化多表現為初期血管充血，毛細血管滲透性增加，繼之組織水腫，組織細胞發生蛋白變性、凝固、壞死。酸性物質穿透力小，與表層組織蛋白質結合後發生凝固，形成所謂凝固性壞死，在角膜結膜表面形成焦痂，這種焦痂可以阻止或減緩酸性物質繼續向深部組織滲透和擴散，使組織損害僅局限於致傷物質接觸部位。鹼則能與細胞結構中的脂類發生皂化反應，同時又與組織蛋白形成可溶於水的鹼性蛋白。其化合物具有雙相溶解性，既能溶於水又能溶於脂，能很快穿透眼組織並向深部組織擴散，損害眼內組織。另外，鹼對細胞蛋白有很強的作用，嚴重的鹼燒傷可直接破壞細胞結構蛋白,迅速導致組織廣泛壞死，角膜緣血管網也發生血栓和壞死，嚴重影響角膜營養，最終發生潰瘍、感染或穿孔。如氨水在15秒鐘內可通過角膜進入的房，20％氫氧化銨及5％氫氧化鈉30秒鐘可使房水pH值升高。故在戚燒傷時，眼部組織的破壞是持續性的，可因角膜穿孔或其他併發症而失明。二、診斷 1．常有明確的化學物眼外傷史。 2．輕度者有刺痛、畏光、流淚等刺激癥狀，結膜充血，角膜上皮脫落或輕度局限性混濁。 3．嚴重者除上述癥狀加重外，視力明顯減退，結膜高度充血或蒼白、壞死，角膜部分或全部混濁、水腫，繼之形成壞死、潰瘍，甚至穿孔，並可引起虹膜炎、前房積膿等。後期可發生角膜白斑、假性胬肉、瞼球粘連、眼球萎縮等。 4．我國現行職業性化學性眼灼傷診斷及分級標準如下： I．化學性結、角膜炎有明顯的眼刺激癥狀：1）眼痛、灼熱感或異物感、流淚、瞼痙攣。 2)結膜充血。 3)角膜上皮脫落、熒光素染色陽性。 II.輕度化學性眼灼傷 1)瞼皮膚或瞼緣充血、水腫和水皰，但無後遺症。2)結膜充血、出血、水腫。3)角膜上皮瀰漫性點狀或片狀脫落，淺實質層水腫。角膜緣無缺血或缺血 <> III.中度化學性眼灼傷：除有上述輕度化學性眼灼傷第2)、3)兩項，並有下列情況之一者。 1)出現結膜壞死，修復期出現瞼球粘連。 2)角膜深實質層水腫、混濁，角膜緣缺血<> IV.重度化學性眼灼傷：凡有下列情況之一者。 1)瞼皮膚、肌肉或瞼板潰瘍，出現瞼外翻、瞼裂閉合不全。 2)出現鞏膜壞死，角膜全層混濁呈瓷白色或穿孔，角膜緣缺血>1／2。三、治療急救及早期治療： 1．現場搶救分秒必爭，就地取材，進行徹底的沖洗(自來水、井水、河水均可)，如有化學物質留在結膜囊中，應予徹底清除。然後立即送醫院檢查治療。 2 如角膜、結膜損傷嚴重，可做球結膜放射狀切開，結膜下再做沖洗，或切除壞死的球結膜。 3．對嚴重燒傷、角膜明顯混濁者，可及時做前房穿刺，放出房水。 4。結膜下中和劑注射療法鹼燒傷常用維生素C，0.5—lml／次(50—100mg/2ml)。酸性燒傷用SD(磺胺嘧啶鈉)溶液，0.5—lml／次(100～200mg／2ml)，球結膜下注射，但中和治療必須在傷後1小時內進行才有治療意義。 5．維生素C療法維生素C除中和一部分鹼性物質外，同時對促進角膜內皮水腫的吸收和後彈力層皺褶的消退、預防角膜潰瘍、促進組織修復有顯著的意義。可球結膜下注射維生素C，0.5—lml／次，每日或隔日一次，共4—5次。亦可配成10％維生素C溶液點眼。 6．黏膜移植結膜廣泛壞死者應早期切除壞死組織，用自身球結膜或唇結膜移植，藉以去除殘留在結膜中的化學物質並改善眼組織的血液循環對角膜提供營養。 7．激素應用可在初期(傷後第一周)和恢復期應用，可減輕初期角膜及虹膜睫狀體炎症反應和刺激癥狀，減少滲出。角膜創面癒合葯應用可減輕角膜混濁及抑制新生血管生長，縮短病程。 8．膠原酶抑製劑的應用在燒傷後2—3周可用2.5％EDTA—2NaCa溶液，0.2％半胱氨酸溶液、0.1％青黴胺溶液及10％或20％N—乙醯半胱氨酸溶液點眼，抑制角膜基質中的膠原酶，預防潰瘍。主要用於石灰燒傷。 9.肝素疏通微循環肝素375U，稀釋至0.3ml，結膜下注射，每日一次，對溶解角膜緣血栓、疏通和恢復血循環有一定效果。 10．局部使用抗生素眼藥水或眼膏，預防感染。 11．1％阿托品溶液每日滴眼1—3次，預防虹膜粘連。 12．每次換藥時用玻棒分離粘連或將環狀瞼球隔離器裝入結膜囊，以防瞼球粘連。13．可應用自血療法(1ml／次)、妥拉唑林球結膜下注射(12.5mg／次)及中藥療法。

晚期治療：1. 瞼球粘連分離及成形術：晚期治療瞼球粘連，必須等鹼燒傷反應完全靜止後(即傷後至少半年至1年)方可考慮手術。過早手術會使術後炎症加重．粘連複發，手術失敗，而且粘連及瘢痕將加重，有害無益。可按瞼球粘連面積的大小，選用自體結膜或口唇粘膜移植，亦可選用屍體結膜移植。2. 眼於燥症的治療：嚴重破燒傷後，結膜廣泛壞死，敗壞了結膜的杯狀細胞，使之不能產生豺液；主淚腺導管亦被破壞、致使淚液顯著減少或缺如，形成眼乾燥症合併瞼球粘連．這種眼乾燥症常使任何復明手術均告失敗。親水軟性角膜接觸鏡配合人工淚液滴眼可能能減輕眼乾燥癥狀。3. 角膜移植，由於角膜新生血管多，瘢痕面積大及眼內併發症等，使手術成功串較低。失敗的主要原因是免疫排斥反應及重新使植片血管化。因此，最好在術前3—6個月先作p射線照，總量為40一60 Gy(4000一6000rad)，或用激光擊射，使新生血管趨向萎縮。照射後半年左右，先作改善基底的板層角膜移植術，使角膜厚度趨於正常。在此基礎上1年以後再考虎作較小直徑的穿透角膜移植術，不瞥是板層移植還是穿透性移植，均應採用上皮完好的新鮮角膜供體。4．人工角膜移植*對於角膜移植多次失敗的病例或不適於作角膜移植者，作人工角膜有時可獲很好效果。到目前為止，人工角膜的材料及手術技巧均還存在著未能克服的難點，手術成功率較低，術後併發症亦較多，且難以處理。 【預後】 Ⅰ、Ⅱ度：經過合理治療，可避免角膜潰瘍發生。一般在1—2個月內上皮完全修復，混濁吸收。角膜厚度及透明度恢復正常或僅留少許薄翳及少量新生血管。功能基本正常或完全恢復正常。 Ⅲ度：角膜緣損傷較重，角膜病變廣且深，修復過程緩慢。如處理不當，將導致角膜潰瘍甚至穿孔，治癒後遺留角膜混濁、血管翳，甚至瞼球粘連，視功能明顯受損，此型一般需要4—6個月可達臨床治癒。 Ⅳ度：反覆發作的無菌性角膜潰瘍，常導致穿孔、白內障、青光眼、眼球萎縮等併發症，病程往往達半年以上，最終角膜為一層很厚的纖維血管膜所覆蓋，視力多為眼前手動或光感。

第六節其他類型眼外傷

熱燒傷(thermal burn)各種高溫液體引起的燙傷或火焰直接燒傷眼部。熱燒傷的輕重，決定於熱物體的大小、溫度及接觸的時間等因素。一、診斷 1．有熱的液體如沸水、沸油及金屬溶液等或固體濺人眼內史或火焰燒傷史。 2. 可見眉毛、睫毛、眼瞼及眼球組織有不同程度的燒傷。 (1)眼瞼燒傷的分度： Ⅰ度：皮膚充血、紅斑。 Ⅱ度：皮膚水泡。 Ⅲ度：皮膚淺層壞死。 Ⅳ度：焦痂，眼瞼全層壞死。 (2)結膜燒傷的分度： Ⅰ度：結膜充血、水腫。 Ⅱ度：結膜貧血、水腫。 Ⅲ度：結膜全層壞死，毛細血管不可見，呈灰白色腐肉狀。 Ⅳ度：焦樣壞死，累及鞏膜。 (3)角膜燒傷的分度：Ⅰ度：角膜上皮混濁，上皮脫落。Ⅱ度：實質淺層水腫。 Ⅲ度：實質層水腫，角膜混濁，虹膜隱約可見。 Ⅳ度：全層受累，角膜瓷白色混濁，虹膜不可見。二、治療 1. 清創周圍皮膚用肥皂水擦洗。保護角膜，用滅菌生理鹽水沖洗清潔創面，剪除壞死焦痂組織，塗抗生素眼膏。 2. 改善局部循環如球結膜下注射血管擴張葯(如妥拉唑林等)。 3．滴1％阿托品溶液散瞳。 4．發生角膜潰瘍者，按角膜潰瘍處理。 5．如球結膜已發生凝固性壞死，則應早期切除，移植結膜。為避免瞼球粘連，應早期塗眼膏，戴瞼球隔離器。6．對燒傷晚期形成的瞼外翻、瞼球粘連、假性胬肉、角膜白斑，均可做手術治療。7. 早期應用大量維生素c靜脈滴注(同鹼燒傷)，以促進角膜損傷的修復。輻射性損傷(radiational injury)紫外線損傷 一、病因病理 紫外線消毒燈、電焊、高壓電短路放出的電弧光以及高原雪地的大量紫外線射入眼睛，經角膜結膜上皮吸收後因引起上皮細胞核腫脹、碎裂和細胞死亡、脫落，發生紫外線性角膜炎，即電光性眼炎。二、診斷 1．一般接受紫外線照射後潛伏期6—8小時，不超過24小時發病。 2．眼部可有燒灼感、異物感、疼痛，流淚及畏光。 3．可見瞼痙攣，結膜睫狀充血、水腫，瞼裂處角膜上皮點狀脫落，熒光素染色陽性，瞳孔常縮小。一般1-2天可自愈。重者可見角膜上皮大片剝脫，瞳孔呈痙攣性縮小。 三、治療 1. 給與眼部冷敷。 2. 0.5％—1％丁卡因溶液一次性滴眼2—3次。 3. 雙眼使用抗生素眼藥水或眼膏。 4．局部使用前列腺素拮抗劑吲哚美辛或氟聯苯丙酸鈉眼藥水或口服吲哚辛。 5．接觸紫外線者應戴防護鏡預防。 紅外線損傷一、病因病理 由發熱物體發出的紅外線中，其波長短者(1100—1350mm)穿透力強，在穿過角膜後大部分被虹膜及晶狀體吸收造成損傷，小部分到達眼底，造成視網膜灼傷。二、診斷 1. 有長期接觸紅外線史，如生產玻璃的工人。 2．視力明顯減退，虹膜出現萎縮。 3．晶狀體後囊下皮質點狀、盤狀混濁，前囊膜剝脫。 4．黃斑部水腫、出血、萎縮。三、治療 1．預防：操作工人戴含氧化鐵的防護鏡。2．晶狀體混濁者可按白內障進行手術治療。 可見光損傷一、病因病理 眼睛長時間注視強烈光線，如直接注視太陽，或眼科檢查及手術中強烈的光源，由於大量可見光由於眼的屈光系統作用，使光線聚焦於黃斑部，引起黃斑的燒灼傷。因多見於觀察日蝕時，又稱為日蝕性視網膜炎。二、臨床表現 1．有畏光，視力減退，眼前出現黑點。 2．眼底可見黃斑水腫、出血，嚴重者黃斑囊樣變性、裂孔形成，中心視力明顯減退，中央暗點。三、治療1．口服皮質類固醇。2．血管擴張葯。3．可用1％阿托品溶液散瞳，4．並補充維生素A、B、C、D等。四、預防 1．觀察日蝕時只能間歇通過有色光片或戴防護眼鏡短暫觀察。 2．眼科使用強光源儀器檢查時，每次檢查時間不應過長，檢查黃斑時尤應注意。 3．激光治療時，能量不能過大。

電離輻射性損傷一、病因病理 X線、丁射線、中子等照射眼部，最易傷及晶狀體，其直接作用可使晶狀體細胞的DNA損傷，細胞分裂受損；間接作用可使細胞內的分子發生電離，產生大量自由基，與細胞內的有機化合物相互作用，形成氧化物而破壞細胞內的代謝過程，從而引起晶狀體細胞染色體畸形，核碎裂及變性。受損而變性的上皮細胞移行和堆積在晶狀體後部，表現為點狀、顆粒狀混濁。一般常發生於放射治療、接觸放射線的職業及核<---因相關法律法規和政策受限--->傷等。二、診斷 1．有放療、放射線接觸史。 2．經過6個月至1年的潛伏期，可出現瞼皮膚水腫、紅斑，角膜炎。 3．晶狀體後極後囊下可出現細點狀、顆粒狀混濁，最後可發展為蜂窩狀混濁伴空泡，以後可發展為全白內障。

4.可有全身電離輻射的表現，如造血系統的損害。 三、防治 1．戴防護眼鏡或用石蠟模或鉛片保護眼部在進行放射治療或接觸放射線時。2．若晶狀體明顯混濁影響視力者可做白內障摘除術。

電擊傷(electrical injury) 一、病因病理 電擊性損傷主要包括高壓電及雷電所致的損傷。電壓多在1萬伏以上。其病理變化與熱灼傷相似，但凝固性改變較顯著。二、診斷 1．有高壓電或雷電擊傷史。 2．可有頭髮、眉毛、睫毛被燒焦。 3．眼瞼皮膚、結膜局部燒傷，但乾燥、無痛、無感染，面積局限，一般為凝固壞死。 4．晶狀體混濁，觸電者常為單眼，雷電者多為雙眼，混濁多見於前囊及前囊下皮質，少數起於後囊及後囊下皮質。。 5．嚴重者可有虹膜睫狀體炎，視網膜出血、水腫、滲出甚至脫離，脈絡膜破裂，眼球萎縮。三、治療 1．眼瞼燒灼傷，按熱燒傷處理。 2． 1％阿托品溶液散瞳。3．無角膜潰瘍者可局部使用皮質激素點眼。4. 角膜潰瘍者按角膜潰瘍處理。5．晶狀體混濁明顯時，可行白內障摘除術。 應激性眼損傷(stress injure)各種外界刺激源在機體內引起的應激反應所致的眼部損傷，主要包括高空病、減壓病、加速度病、近點工作(視終端顯示屏)與應激反應等。高空病一、病因病理 在高空或高山環境中，由於大氣壓降低，眼部急性缺氧，首先影響視網膜桿細胞的功能，對光敏感性下降，夜間視力下降。如在5500m高度以上，缺氧加劇時，可進一步影響到錐細胞，在環境照度低時，視敏度下降明顯。由於缺氧影響了視中樞和視網膜神經組織(如光化學變化)，還可出現視野縮小，生理盲點擴大，深度覺(深徑覺)、色覺障礙。缺氧可引起眼肌細胞發生調節力減退，近點遠移，隱斜度增加等。慢性缺氧除上述視功能改變外，還可引起視網膜動脈痙攣和硬化，靜脈擴張和迂曲，視網膜出血、水腫和滲出，視盤充血、水腫和萎縮。此外，還可有眼外肌麻痹或結膜血管擴張、充血、迂曲改變等。二、診斷 1．發生於高空飛行或登高山，或高原適應不全者。 2．視功能障礙，出現夜間視力下降、視敏度下降、視野縮小、深度覺障礙、色覺障礙等，但吸氧後很快恢復。 3．高原適應不全者有視力模糊、疲勞、閃光感或復視。視網膜動脈痙攣，靜脈擴張、迂曲，視網膜出血、水腫及滲出。三、治療 1．急性者，迅速給氧吸入即可好轉。2．慢性者，對症治療，必要時可離開致病環境，改善慢性缺氧狀態，可逐漸恢復。

減壓病一、病因病理 當潛水員很快浮到水面，或飛行員快速升高飛行時，周圍大氣壓驟然降低。原來溶於組織內的氧氣從組織內離析出來，形成氣泡。氣泡栓塞眼部血管、壓迫組織引起各種癥狀。二、診斷 1．有快速減壓的病史。 2．結膜下出血，視網膜、脈絡膜出血。 (1)視網膜中央動脈栓塞，致視網膜瀰漫性水腫和黃斑部櫻桃紅點。(2)減壓性白內障，瞳孔變形，眼肌麻痹或眼球震顫等。三、治療 1．輕者可給氧吸人，針對眼內病變採取相應的治療。 2．重者用加壓療法，將患者置於加壓艙內，增壓到2—6個大氣壓，直到癥狀完全消失，再恢復到地面水平。3．預防為主，嚴格遵守飛行及潛水作業的衛生保護規定。

加速度病一、病因病理 加速度對人體的影響實質上是慣性力的作用。影響有：①組織與器官重量增加。②血液分布改變。③組織與器官移位。在正加速度時，其作用方向是從足到頭，以致頭部，包括眼部的血液向身體的下部移動。頭、眼缺血使腦和視功能受損。負加速度與此相反，血液從下半身流向頭部，可造成循環淤滯，也使腦和視功能受損。二、診斷 1．一般發生於航天或宇航飛行中。 2．正加速度時，為視物模糊，視野縮小，進而中心視力喪失，眼前發黑，眼底可見視網膜動脈搏動。待加速度得以糾正後，視力和眼底可完全恢復正常。 3．負加速度時，眼部淤血，大量流淚，視物模糊，眼球疼痛，可出現復視、虹視、結膜下出血、前房出血和視網膜出血等.三、治療 1．正加速度引起的癥狀，一般待加速度糾正後即可改善。 2．負加速度引起的癥狀及眼部改變，加速度糾正後可逐漸減輕，但需對症治療。

（全文完）