諸病從肝辨治－－讀書有得

07-26

近日讀現代著名老中醫名著重刊系列叢書，其中對《陳良夫專輯》頗有體會。陳良夫，名士楷，號靜庵，（1868~1920）。世居魏塘（今嘉善縣），清代光緒十三年中秀才，後棄儒業醫，師從名醫吳樹人，傳授希白、雲峰之書，後輯成《延陵醫案》。業成之後，懸壺城中，以善治時病、肝病及疑難雜症而得譽，醫名遠震，嘉興、平湖、金山、上海等地，行醫三十餘年，門人孫鳳翔、徐石年、陳昌年等隨診記實而成《穎川醫案》十二冊，後再由其子陳可南整理，部份醫案秦伯未先生曾選入《清代名醫醫案精華》。陳氏弟子先後達三十餘人，遍及上海、平湖、嘉興、嘉善等地，其學術思想一直影響浙北醫家。

論肝病

肝為風木之臟，主藏血而司疏泄，喜條達而惡抑鬱，郁怒則傷肝，肝氣鬱滯則化火生風。郁則為肝氣，發則為肝火，盛則年為肝風，三者同出異名。故肝同雖多，氣、火、風三者已。夫肝氣、肝火、肝風三者皆從厥陰而來，而阻滯於內都屬氣；沖擾於上都屬火、若升及頭巔則為風陽。諸經之病，脹滿而已，惟肝能作痛。郁不離肝，痛亦不離肝。攻沖於胸腹者多屬氣，升浮於頭面者都是火，頭眩耳鳴、筋脈抽惕皆風陽竄擾之徵。氣鬱火升、風陽內動，或走竄經脈而為肉瞤筋惕；或沖擾少陰而為心悸少寐；甚或氣鬱於內，為噯為為矢；火升及巔，為眩為暈。

肝為剛臟，體陰而用陽，肝旺太過，肝亦自傷。所謂旺者，氣與火也；所謂傷者，陰與液也。肝氣有餘，即是肝火，氣火上逆，耗精傷血，肝血失養，肝陰亦虧。肝主一身之筋，為風木之臟，賴血液以養之，血虛則筋失所養而火與相逼而來。血為陰屬，所以奉養百脈者也。心主血而不能藏，夜則復歸於肝；肝藏血而不能主，晝則聽命於心。心肝失養，君相之火，亦易化風浮越，火盛則生風，血虛亦生風，所以風陽因此而翔越矣。

肝與腎為子母之臟。肝賴腎水以涵之，腎水內虧則肝木失於灌溉。於是肝氣動而肝火浮矣。所以腎陰不足，風陽亦易於上越。

肝屬木，與土為仇。厥陰之脈，挾胃而貫膈。胃居中脘，性喜和降。若肝經氣火沖擾陽明，胃氣勢必失降而為噯為嘔、為脹為痛，即肝升太過，胃降不及之候，宜和中抑木治之。胃主受納，而轉運之權惟脾經操之。脾弱則木從而侮之，脘腹易於脹悶，或少腹作痛，便薄隨之，宜運中泄木治之。

與脾土的關係十人密切，同屬中焦，經絡相關，運化有賴升降與疏泄，太過與不及均影響運化轉輸功能。

肝病亟宜舒暢情懷，葯始有濟。肝氣宜疏，肝火宜清，此一定之理也。肝宜平，亦宜養，肝氣上逆者主乎平，肝陰不足者法當養，實火者平其氣以降其火；虛火者，欲平其火，當養其陰。肝陽宜潛，肝風宜熄，惟治郁之法，古人以逍遙散為主主，若施於肝陰素弱之體，究非所宜，只可施於肝陰充旺之體，素體陰弱而陽浮，只得宗其旨，不宗其方，此亦臨證者所宜注意也。

體會一、臨床癥狀多樣性：

肝因其所處位置和功能，在人體諸多方面起著重要作用，現代臨床上諸多癥狀關乎於肝：最為常見的消化系癥狀如：噯氣嘔吐、中脘脹痛、脘腹脹悶、少腹作痛、大便溏薄等也與肝有相當關聯。高血壓相類的臨床癥狀：如頭暈目眩、耳鳴則是肝火上升及巔所致；患者自覺癥狀如筋脈抽惕、肉瞤、麻木、蟻走感等癥狀，也歸屬於肝風；情志癥狀：如憂思郁怒，心情不暢，兩脅脹痛，更與肝氣阻滯於內所致。

體會二、病性病機有區別：

肝風之病機是由血虛而令心肝之臟失養，導致化風浮越；而肝火過旺生風則也傷陰傷血生風；而肝腎之關係是水與木的關係，腎水充足，肝木得涵，腎水不充，水不涵木，肝陽始亢。臨床上有遇中年之後，情緒波動為多，初不一定有高血壓表現，但常遇事激動，凡事耿耿於懷，除了更年期婦女見多此類癥狀外，不少中年男性也常有此症，按說四十不惑，但卻常在此惑而又惑，詳析原因，當是中年之後，腎水充盈度有所下降，水不涵木，而令肝陽上揚，易怒動火。久則先是血壓上升，再久傷血傷陰，生風者不在少數。如肢體麻木、眩暈、甚至出現中風（腦梗塞）。可見，不少老年之高血壓、中風等病，其起因當是緣於中年之期腎水不足肝陽漸亢而起的。

體會三、治則治法需謹慎：

治法方面，治肝之法，總宜平宜養。

所謂平者，平氣，平熄肝風，平肝潛陽，針對實火；高血壓表現為眩暈、烘熱、煩躁、易怒、便秘、溲黃、舌紅、苔黃者，當先平熄肝風，選擇鎮肝熄湯之類，葯以鉤藤、白蒺藜、珍珠母、龍骨、牡蠣、赭石等。

所謂養者，養陰柔肝，針對虛火而言，如同樣高血壓表現為眩暈、耳鳴、口乾、心悸、少寐、五心煩熱，治之「欲潛其陽，先充其陰」「欲熄其風，先養其血」之法，以生地、阿膠、杞子、白芍、潼蒺藜、稍加重鎮類葯如石決明為治。

而對於肝鬱，則宜疏宜解，注意宗旨慎方，當詳辨症而施治，如對於陰虛而郁之人，逍遙散並不十分適宜，在以鬱金、佛手、青皮之疏肝之後當投熟地、女貞子、杞子、白芍等滋養肝腎以固下虛之本。