基層版高血壓防治指南解讀

為配合新醫改方案，規範和促進我國基層高血壓的防治工作，我們組織臨床、社區、管理等方面的專家制定了基層指南。基層指南簡明扼要，操作性強，現就其中要點解讀如下。

指南簡化了危險分層

基層指南最大的變化是將以往指南的危險分層做了簡化，簡化分為低危、中危、高危，即將原來的高危和很高危合併為高危。因為高危與很高危治療原則是一樣的，都是立即給予藥物治療。低危：高血壓1級，無其他危險因素；中危：高血壓2級，或高血壓1級伴1～2個危險因素；高危：高血壓3級，或高血壓1～2級伴≥3個危險因素，或伴靶器官損害的任何一項，或伴臨床疾患任何一項。

基層指南高血壓危險分層內容

分檔次進行化驗檢查

危險分層的檢查評估指標分兩個檔次：基本要求和常規要求。建議各地根據該地區實際情況和條件盡量完成。

基本要求是指最低要求，即經過培訓的鄉村醫生亦可完成的檢杳評估指標。基本要求適用於部分條件差的社區衛生服務站和鄉村衛生站，應當完成血壓測量、身高體重／腰圍測量，詢問年齡、吸煙狀況、血脂情況、體力活動情況、早發家族史、心腦血管病病史、糖尿病等。這些是通過簡單體檢和詢問能收集到的指標。

常規要求是指標準要求，即在有條件的醫療機構還應當完成的有關化驗檢查指標，如空腹血糖、血脂、肌酐、血常規、尿常規、心電圖、X胸片、超聲檢查，儘可能完成尿微量白蛋白、眼底、動脈僵硬度(PWV)等檢查。

要強調的是，按基本要求檢查評估的項目較少，可能低估了患者心血管病發生的危險；有條件的地區應按常規要求完成全部化驗檢查。

強調藥物聯合治療

為提高血壓達標率，指南強調了聯合治我國有2億高血壓患者，且每年新增加1000萬人。對於如此龐大的高血壓人群，多幾種聯合治療方案供基層醫生選擇，有利於因地制宜控制高血壓；基層指南推薦了降壓藥聯合治療參考方案。藥物治療原則：

1．初始小劑量單葯或小劑量兩種葯聯合治療。如第一步藥物治療後血壓未達標者，可在原葯基礎上加量或另加一種降壓藥。如果血壓達標，則維持用藥。推薦使用長效降壓藥，平穩有效控制血壓。對2級及以上高血壓一開始用小劑量聯合治療。實施個體化治療。

2．常用降壓藥：基層指南推薦鈣拮抗劑、ACEI、ARB、利尿劑、b阻滯劑為常用降壓藥。以上5類降壓藥及低劑量固定復方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。

3．降壓藥的選擇：基層醫生首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應證，根據病情和患者意願結合經濟承受能力選擇適合該患者的藥物。

4．聯合治療方案：合理的降壓藥聯合治療方案包括二氫吡啶類鈣拮抗劑+ACEI／ARB，ACEI／ARB+小劑量利尿劑，鈣拮抗劑+小劑量利尿劑。儘管人們對我國傳統固定復方製劑的組成成分是否合理有些爭議，但因其有明確的降壓作用，且價格低廉，故仍可作為基層(尤其農村)降壓藥的一種選擇。使用中需注意相應組分的禁忌證和不良反應。

及時發現高血壓患者

患者的檢出 血壓測量，關鍵是合格的血壓計，操作要標準規範。建議正常成人每2年至少測量血壓1次，並利用各種機會篩查；對35歲以上人群首診測血壓；高血壓易患人群建議每半年測量血壓1次。對初次發現血壓增高者應隨訪評估，多次測量血壓，以明確診斷；如可疑為高血壓急症，及時轉上級醫院。

診斷與評估 非同日3次測量血壓，血壓≥140和／或≥90mmHg可診斷為高血壓。非同日3次，一般是指間隔2周測量一次，不是指今日、明日、後日的非同日。

初診高血壓的評估 3級高血壓或伴發心腦血管病等高危患者，立即開始藥物治療；如懷疑高血壓急症，立即轉上級醫院。1～2級高血壓患者伴頭暈等不適癥狀的，考慮小劑量藥物治療；如無癥狀，則仔細評估有關危險因素、靶器官損害及伴發臨床疾患。

降壓達標最關鍵

基層指南的血壓定義和分級與2005年中國高血壓指南完全相同。保持基本定義的穩定，有利於基層高血壓的管理。高血壓治療的目標是血壓達標。老年高血壓降壓治療的收縮壓目標 < 150mmHg，一般高血壓降壓治療的血壓目標為血壓 <140和／或 < 90mmHg。糖尿病、腦血管病、穩定性冠心病、慢性腎臟病患者(均為高危)血壓降至130／80mmHg以下。基層指南強調如能耐受，以上全部患者血壓水平還可進一步降低，建議儘可能降至120／80mmHg以下。

關於血壓達標時間，基層指南建議：一般情況下，1～2級高血壓爭取在用藥4～12周血壓逐漸達標，並堅持長期達標；但患者耐受性差或老年人血壓達標時間可適當延長。血壓儘早達標有利於減少心腦血管事件。

另外，非藥物療法是高血壓治療的重要部分，要讓患者長期堅持改變不良生活方式。

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