《妊娠期高血壓疾病指南2013》(1-5章)解讀-好醫生

妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見的疾病，以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發生母兒死亡為臨床特點。在過去十年內，對子癇前期的認識已取得實質性的進展。但是，包括美國在內，對妊娠期高血壓疾病的分類、診斷和處理方案仍不規範。為了推出一個基於循證醫學成果的最佳診療指南，2011年，美國婦產科醫師學會(ACOG)成立了關於妊娠期高血壓疾病工作組(American College of Obstetricians and Gynecologists" Task Force on Hypertension in Pregnancy)，該工作組由17名來自產科學、母胎醫學、高血壓、內科學、腎臟學、麻醉醫學、生理學和患者宣傳等領域的專家組成。主要有3個任務：(1)回顧全球已經發表的妊娠期高血壓疾病領域的文獻並進行循證分級評價，總結信息。(2)理解這些信息並形成臨床指南。(3)確立實驗室和臨床研究的任務和方向。2013年11月，備受關注的ACOG-「Hypertension in Pregnancy」通過ACOG官方雜誌「OBSTETRICS&GYNE-COLOGY」發布（以下簡稱ACOG2013版指南）。該指南分為10章節，分別是：(1)Classification of Hypertensive Disorders of Pregnancy（妊娠期高血壓疾病的分類）(2) Establishing the Diagnosis of Preeclampsia or Eclampsia（建立子癇前期或子癇的診斷）(3) Prediction of Preeclampsia（子癇前期的預測）(4) Prevention of Preeclampsia（子癇前期的預防）(5) Management of Preeclampsia and HELLP Syn-drome[子癇前期和HELLP(溶血、肝酶升高和血小板減少)綜合征的處理](6)Management of Women With Prior Pre-eclampsia（有子癇前期病史婦女的處理）(7) Chronic Hy-pertension and Superimposed Preeclampsia（慢性高血壓並發子癇前期）(8) Later-Life Cardiovascular Disease in Women With Prior Preeclampsia（子癇前期病史婦女的晚年心血管疾病）(9) Patient Education（患者教育）(10) The State of the Science and Research Recommendations（研究現狀及研究推薦）。本指南包括了約60條「推薦」，為了更好地指導臨床，每條推薦後面均列出了「Quality of evidence（證據質量）」和「Strength of recommendation（推薦強度）」。儘管指南內容詳實，面面俱到，但是只有1/10的推薦是來源於高品質的證據。本期將解讀ACOG2013版指南的第1-5章。1-2 妊娠期高血壓疾病的診斷和分類工作組建議繼續沿用以前的分類方法（該分類於1972年ACOG提出並且由1990和2000年的美國國家高血壓疾病教育大綱得到進一步完善）。妊娠期高血壓疾病分為：(1)妊娠期高血壓(孕20周後新發血壓≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，無蛋白尿，產後12周內恢復正常）(2)子癇前期一子癇(3)慢性高血壓（任何原因）(4)慢性高血壓並發子癇前期。解讀：ACOG2013版指南中子癇前期診斷的最大變化為：不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴重程度來診斷子癇前期，在沒有蛋白尿的病例中，出現高血壓同時伴有以下表現，仍可診斷為子癇前期：(1)血小板減少(血小板計數< 100x109/L)。(2)肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常參考值2倍以上）。(3)腎功能損害（血肌酐升高大於97.2μmol/L或為正常參考值2倍以上）。(4)肺水腫。(5)新發生的腦功能或視覺障礙。ACOG2013版指南中妊娠期高血壓疾病的血壓診斷標準未變，尿蛋白診斷標準有3個：尿蛋白定量≥300mg/24h，尿蛋白／肌酐≥0.3或者尿蛋白定性( )（僅用於定量方法不可用時）。特彆強調，盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議採用尿蛋白／肌酐比值。ACOG2013版指南建議將子癇前期分為無嚴重表現的子癇前期(preeclampsia without severe features)和伴有嚴重表現的子癇前期(preeclampsia with severe features)。子癇前期分為「輕度」或「重度」並不科學，因為子癇前期是漸進的過程，「輕度子癇前期」只能代表診斷時的狀態，如果繼續妊娠，將轉為重度子癇前期。最近的研究發現，尿蛋白與妊娠結局的關係並不大，大量蛋白尿(≥5g/24h)不作為「子癇前期的嚴重表現」的診斷標準。另外，由於子癇前期胎兒生長受限(FGR)與一般FGR的處理方式類似，同時FGR的發生有許多原因，因此FGR不作為「子癇前期的嚴重表現」的診斷標準。以下表現則作為子癇前期的嚴重表現：(1)收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg(卧床休息，兩次血壓測量間隔至少4h)。(2)血小板減少（血小板<100X109／L）。(3)肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常參考值2倍以上）。(4)腎功能損害（血肌酐升高大於97.2μmol/L或為正常參考值2倍以上）。(5)肺水腫。(6)新發生的腦功能或視覺障礙。3子癇前期的預測許多因素會增加子癇前期發生的風險，但應注意部分子癇前期也可出現在無明顯危險因素的首次妊娠婦女中。以下為子癇前期的臨床危險因素：(1)初產。(2)前次妊娠並發子癇前期。(3)慢性高血壓和（或）慢性腎臟疾病。(4)血栓病史。(5)多胎妊娠。(6)體外受精一胚胎移植。(7)子癇前期家族史。(8)1型糖尿病或2型糖尿病。(9)肥胖。(10)系統性紅斑狼瘡。(11)高齡（≥40歲）。ACOG2013版指南提出，利用以上臨床危險因素來預測子癇前期有一定的價值，其對早髮型子癇前期的檢出率為37%，晚髮型子癇前期的檢出率為29%，假陽性率為5%。目前尚無獨立可靠的預測子癇前期的方法。子宮動脈多普勒超聲檢查聯合生化標誌物檢測，可能對早髮型子癇前期的預測有一定價值。解讀：關於利用子宮動脈多普勒超聲來預測子癇前期已經做了大量的研究。一些研究評估了該方法預測早髮型子癇前期的價值，陽性似然比在5.0~20之間，陰性似然比在0.1~0.8之間i3i。但是單獨使用子宮動脈多普勒超聲對早髮型子癇前期的預測價值較低，主要的原因是此項技術存在較大的變異率，預測準確度較低。在孕婦的循環系統中，抗血管生成因子如可溶性fms樣酪氨酸激酶-1(sFlt-1)、可溶性內皮素，以及促血管生成因子如胎盤生長因子(PLGF)和血管內皮生長因子(VEGF)等的濃度會在子癇前期臨床癥狀出現前數周或數個月發生變化，所以它們可作為預測子癇前期的潛在生化標誌物，但臨床上運用其對子癇前期相關的不良妊娠結局的早期預測還有待進一步研究。還有一些研究表明，將早孕期循環中的胎盤蛋白13與其他預測標誌物聯合檢測可能會提高對子癇前期的預測能力。另外，檢測尿酸、循環血管生成因子以及sFlt-1與PLGF的比值等可能在預測妊娠期高血壓疾病或子癇前期患者的不良預後中有價值。所有這些生化標誌物的預測作用還需要大量的前瞻陛研究來評估。值得注意的是，這些生化標誌物尚沒有得到美國食品藥品管理局(FDA)的批准，因此，其臨床使用價值仍有待進一步評估。4子癇前期的預防關於子癇前期的預防方式分為4類：(1)抗凝藥物治療。(2)補充維生素C和維生素E。(3)補充鈣劑。(4)其他營養干預措施。3.1 抗凝藥物及抗氧化劑預防子癇前期 ACOG2013版指南推薦，對於有早發子癇前期且早於34孕周早產史，或有多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開始每日給予低劑量阿司匹林( 60~80mg)。不推薦使用維生素C、E預防子癇前期。解讀：研究發現，對於有子癇前期高危因素的婦女來說，早期使用阿司匹林有預防作用，而對於低風險的孕婦則沒有太大意義。低劑量的阿司匹林沒有太大的副反應，也沒有證據證明服用低劑量的阿司匹林會增加出血或胎盤早剝的風險。此法可被認為是在高風險婦女中預防子癇前期的首要方法。氧化應激與子癇前期的發病機制有關，因此有人提出抗氧化劑維生素C和維生素E可預防子癇前期的發生。但在大量隨機試驗及安慰劑對照試驗研究中發現補充維生素C、E並不能降低子癇前期發生的風險。因此，並不建議使用維生素C、E來預防子癇前期的發生。3.2補充鈣劑及其他干預措施 ACOG2013版指南建議，對於基礎鈣攝人量不足的孕婦可以通過補充鈣劑( 1.5~2g)來預防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝人量來預防子癇前期，不建議卧床休息或限制其他體力活動來預防子癇前期及其併發症。解讀：研究表明，補鈣能在一定程度上降低子癇前期發生的風險( RR0.45，95%CI 0.31，0.65)，尤其是在基礎鈣攝入量不足的孕婦中有很大的作用(RR0.36，95%CI0.20，0.65)。還有研究發現限制食鹽攝入（研究對象603例）和使用利尿劑（7000例隨機病人）並沒有降低子癇前期的發病率。也有研究懷疑維生素D缺乏是導致子癇前期的一個危險因素。但是，補充維生素D是否有用仍然未知。對於其他營養干預（如魚油、蒜）目前還沒有足夠的證據說明可預防子癇前期的發生。對於肥胖孕婦來說，應避免限制蛋白和熱量的攝人（限制蛋白和熱量的攝人不會降低發生孕期高血壓發生的風險，反而會增加胎兒生長受限的風險）。雖然卧床休息以前被認為是一種預防策略，但支持其成立的證據不足，並且缺乏對卧床休息有關的圍產期孕產婦發病率、病死率以及副反應的評估。相反，適量鍛煉可以改善血管的功能，刺激胎盤血管生成，從而預防子癇前期的發生。在非妊娠患者中適當的運動可以減少高血壓和心血管疾病的發生，建議正常妊娠婦女每日做30min的適當鍛煉。但是目前仍然缺乏關於運動來預防子癇前期的效用的足夠證據，因此需要大量的實驗去評估適量運動是否可以改變母體內皮功能紊亂及預防不良的妊娠結局。5子癇前期和HELLP綜合征的處理ACOG2013版指南關於子癇前期治療方式的最大改變在於：沒有嚴重表現的子癇前期患者終止妊娠時機的選擇（可在妊娠≥37周以後）以及提高了對產後子癇前期的重視程度。在輕度妊娠期高血壓和無嚴重表現的子癇前期病例中，孕婦和胎兒都是相對安全的，成熟新生幾分娩後並不需要密切或長時間的新生兒護理。所以對輕度妊娠期高血壓和無嚴重表現的子癇前期患者的處理方式取決於母兒狀況評估結果、孕齡、有無胎膜破裂或陰道流血及是否臨產等情況以及患者自身的意願。4.1無嚴重表現的妊娠期高血壓和子癇前期患者的產前評估ACOG2013版指南建議，對於沒有嚴重表現的妊娠期高血壓或子癇前期患者，可連續評估以下內容：孕婦癥狀和胎動（每天記錄），連續監測血壓（每周2次），檢測血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門診測血壓（至少每周1次）。解讀：輕度妊娠期高血壓可能在診斷後1～3周內進展為重度妊娠期高血壓疾病或子癇前期，而無嚴重表現的子癇前期可以在幾天之內進展為重度子癇前期。因此，需要加強對病情的監測。4.2妊娠期高血壓和子癇前期患者的一般處理 ACOG2013版指南提出，持續血壓< 160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療。子癇前期伴重度高血壓的患者(持續血壓≥160/110mmHg)，建議降壓治療。沒有嚴重表現的妊娠期高血壓或子癇前期患者，不需要嚴格卧床休息。解讀：對於非重度高血壓病例中降壓藥物的使用並沒有達成共識。使用降壓藥物可以降低進展為重度高血壓的風險，但也可能對胎兒生長造成損害。一項關於輕到中度高血壓患者血壓控制的研究（4282名孕婦）發現，與對照組相比，降壓治療可以使進展為重度高血壓的風險減半( RR 0.50，95%CI 0.41,0.61)，但是對於發生子癇前期(RR0.97,95%CI 0.83，1.13)、子癇、肺水腫、胎兒或新生兒死亡(RR 0.73, 95% CI 0.50, 10.8)、早產(RR1.02, 95% CI0.89，1.16)或小於胎齡兒(RR1.04，95%CI 0.84，1.27)則沒有太大影響。因此，並沒有足夠證據表明在非重度高血壓病例中降壓治療可以改善母兒預後，同時降壓治療可減少胎盤和胎兒的血供。治療重度高血壓的目的是為了預防重度高血壓相關的心血管併發症（充血性心衰，心肌缺血），腎臟併發症（腎損傷或腎衰），或者腦血管併發症（缺血或出血性中風）的發生。研究證明，在發展中國家未進行降壓治療的重度妊娠期高血壓疾病或者子癇前期的患者中，心衰、肺水腫和死亡的發生率增加。即使使用的降壓藥物的風險不確定，但是考慮到高血壓的嚴重併發症，指南推薦使用降壓藥物使孕婦的血壓維持在安全的範圍內。需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給葯途徑的選擇主要依賴於醫生的熟悉度和經驗、藥物的副反應、禁忌證和成本等。妊娠期高血壓疾病患者的治療中，不推薦常規卧床休息。另外，妊娠期間長時間的卧床休息有增加血栓形成的風險。但是工作組也認為，對於個別患者來說，適當的休息是必要的。4.3產前胎兒監護 ACOG2013版指南提出，沒有嚴重表現的子癇前期患者，建議超聲檢查評估胎兒生長情況和產前胎兒監護（如胎心監護）來評估胎兒狀況。子癇前期患者出現FGR時，建議使用臍動脈血流監測等方式來評估胎兒胎盤狀況。解讀：儘管指南主張妊娠期高血壓疾病應加強產前胎兒監護，但是何時進行胎兒監護、監護的頻率以及無胎兒生長受限時採用什麼監測方法，這些問題都還有待研究。在缺乏隨機對照試驗的情況下，仍不確定產前胎兒監護是否可以改善妊娠期高血壓疾病的母兒結局。4.4無嚴重表現的妊娠期高血壓或子癇前期患者終止妊娠時機選擇 ACOG2013版指南建議，沒有嚴重表現或沒有分娩指征的輕度妊娠期高血壓疾病或子癇前期患者，孕周< 37周，可在母胎監測下行期待治療。沒有嚴重表現的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，孕周≥37周時，建議終止妊娠，而不要繼續行期待治療。解讀：妊娠34~37周，無嚴重表現的輕度妊娠期高血壓疾病或者子癇前期的患者，並沒有隨機對照試驗證實期待治療可以改善圍產期結局或是增加母兒危險，期待治療期間相關併發症發生率分別為重度高血壓( 10%~15%)、子癇( 0.2%~0.5%)、HELLP綜合征(1%~2%)、胎盤早剝(0.5%～2%)、FGR (10%～12%)和胎兒死亡(0.2%～0.5%)，但是立即終止妊娠則會增加新生兒ICU入住率、新生兒呼吸系統併發症發生率。與37周以後終止妊娠相比，雖然新生兒死亡率輕微升高，仍建議沒有異常的胎兒監測結果或嚴重情況（如胎膜早破、早產或陰道出血）存在時，可繼續監測母胎狀況至37周終止妊娠。4.5有嚴重表現的子癇前期患者終止妊娠時機的選擇 ACOG2013版指南建議，≥34周的重度子癇前期患者，應終止妊娠；或者無論孕周大小，在母胎狀況不穩定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩定後，立即終止妊娠。< 34孕周而母胎情況均穩定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續妊娠。重度子癇前期進行期待治療的患者，孕周≤34周時，建議給予糖皮質激素促進胎肺成熟。解讀：重度子癇前期可導致母兒急性和遠期併發症。重度子癇前期繼續妊娠可致孕產婦和胎兒病情進行性惡化，因此，重度子癇前期的孕周達到或超過34周，應考慮終止妊娠。重度子癇前期而孕周<34周的孕婦，出現肺水腫、腎功能衰竭、胎盤早剝、嚴重血小板減少症、彌散性血管內凝血、持續性頭痛、胎兒監測異常或胎兒死亡時，立即終止妊娠是最安全的選擇。<34孕周的重度子癇前期患者行期待治療，母體併發症如ICU監護率、HELLP綜合征、胎盤早剝、肺水腫、子癇、肝包膜下血腫、腦卒中發生率明顯增加；圍產兒併發症如死產、圍產期缺氧等發生率也增加。雖然重度子癇前期行期待治療的研究不多，但是RCT研究顯示，妊娠期高血壓疾病患者產前給予糖皮質激素治療，可減少新生兒呼吸窘迫綜合征(RR 0.50，95%CI 0.35，0.72)、新生兒死亡(RR 0.50，95%CI 0.29，0.87)、腦室出血(RR 0.38，95%CI 0.17，0.87)的發生率。4.6蛋白尿與子癇前期 ACOG2013版指南指出，子癇前期的患者終止妊娠時機的選擇不能依賴於尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化。解讀：尿蛋白與不良妊娠結局之間並沒有密切關係，在一項行期待治療的重度蛋白尿(≥5g/24h)病例(42例)研究中，隨著孕周延長，孕產婦併發症並沒有增加。另一項研究將有嚴重表現的子癇前期患者根據蛋白尿的程度分為中度《5g/24h)、重度(5~9.9g/24h)、超重度(≥10g/24 h)，每組的子癇、胎盤早剝、肺水腫、HELLP綜合征、新生兒死亡率或新生兒病率並沒有明顯差異。雖然在期待治療的過程中蛋白尿不斷增加，但是，這個現象不足以用於預測圍產期結局。基於這些研究數據，僅有重度蛋白尿或者蛋F1尿程度的改變不能作為是否期待治療或者終止妊娠的指征。4.7胎兒無存活力的子癇前期 ACOG2013版指南建議，重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時，在孕婦情況穩定後應考慮終止妊娠。不建議進行期待治療。解讀：重度子癇前期患者在孕23周之前、23周及24周時行期待治療，其胎兒存活率分別為0、18.2%和57.7%。其他的研究也提示重度子癇前期<23~24孕周時行期待治療胎兒存活率很低。因此，在胎兒尚無存活能力的重度子癇前期，建議母體情況穩定後立即終止妊娠。4.8終止妊娠的時機 ACOG2013版指南建議，重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩定，孕周< 34周，而存在以下任何情況之一時，需要進行糖皮質激素治療48h，然後終止妊娠：未足月胎膜早破(PPROM)、臨產、血小板計數減少(<100xl09/L)，持續性肝酶升高（比正常參考值高2倍或更多），FGR（<第5百分位數），嚴重羊水過少(羊水指數<125px)，臍動脈多普勒舒張末期血流反流，新發的腎功能損害或腎功能損害加劇。重度子癇前期患者胎兒有存活能力而孕周< 34周，推薦使用糖皮質激素。但是出現以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩定後，都不能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態、死胎。解讀：重度子癇前期期待治療的患者，一般均推薦≥34孕周應終止妊娠。34孕周之前，母親和胎兒病情的惡化通常是終止妊娠的原因。終止妊娠的母體指征：反覆重度高血壓；重度子癇前期癥狀的反覆發作；進行性腎功能不全（血肌酐>97.2μmol/L或在沒有其他腎疾病存在的情況下血肌酐濃度是正常參考值的2倍）；持續性血小板減少或HELLP綜合征；肺水腫；子癇；疑似胎盤早剝；臨產或胎膜早破。終止妊娠的胎兒指征：≥34孕周；嚴重FGR（超聲評估，胎兒體重<第5百分位數）；持續性羊水過少最大暗區垂直深度(MVP)<50px；生物物理監測(BPP)評分≤4/10（兩次間隔至少6h）；臍動脈多普勒舒張末期反流；反覆變異減速或晚期減速；死胎。4.9分娩方式的選擇 ACOG2013版指南指出，子癇前期患者並不是剖宮產的指征，分娩方式應根據孕周、胎先露、宮頸成熟度和母胎狀況決定。解讀：如病情穩定，經陰道分娩是子癇前期理想的分娩方式，但可能會延長孕周，若進行引產，可能會增加剖宮產率。4.10硫酸鎂的使用血壓<160/110mmHg的子癇前期患者，而且不伴有臨床癥狀時，不建議使用硫酸鎂來預防子癇發作。而子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度子癇前期患者，產時和產後需要使用硫酸鎂，以預防子癇發生；子癇前期行剖宮產時，術中持續性靜脈滴注硫酸鎂，以預防子癇發生。解讀：無嚴重表現的子癇前期患者使用硫酸鎂與安慰劑比較，發展為重度子癇前期者並沒有明顯差異( RR0.90；95%CI 0.52，1.54)，但研究例數有限，不能得出有力的結論。儘管不建議對無嚴重表現子癇前期患者常規使用硫酸鎂，但出現子癇的先兆癥狀（如頭痛、精神狀態改變、視物模糊及上腹疼痛等）時應該考慮硫酸鎂治療。硫酸鎂治療子癇患者（超過11000病例）的研究表明，子癇的發生率降低了50%(RR 0.41，95%CI0.29，0.58)。硫酸鎂的用法為：靜脈注射4~ 6g，隨後以1~ 2g/h的維持劑量，用藥至少24h。如果母胎狀況穩定，可行期待治療24~48h，期間使用糖皮質激素，可給予硫酸鎂預防子癇，降壓藥物防止重度高血壓。重度子癇前期患者行剖宮產，有誘發子癇的風險。麻醉誘導和分娩的壓力可能降低子癇發作的閾值，增加子癇的發生率。術中中斷硫酸鎂的使用，可能導致患者術後血清鎂水平不足，而使患者處於產後子癇的風險中。因此，推薦子癇前期行剖宮產時，術中持續性靜脈滴注硫酸鎂，以預防子癇發生。4.11 HELLP綜合征的處理 ACOG2013版指南提出，HELLP綜合征患者，估計胎兒無存活能力時，孕婦病情穩定後應儘快終止妊娠；孕周≥34周時，孕婦情況穩定後應立即終止妊娠；從胎兒具有存活能力開始至33 6孕周的HELLP綜合征患者，若母體狀況保持穩定，可延長妊娠24~48h，以完成糖皮質激素促胎肺成熟的治療。解讀：HELLP綜合征可能出現在產前或產後，由於其增加孕產婦病死率，所以很多學者認為出現HELLP綜合征，應考慮儘快終止妊娠。若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、腎衰、肺水腫、疑似胎盤早剝或不可靠胎兒狀態。時，也應立即終止妊娠。糖皮質激素治療能顯著提高孕產婦的血小板計數，但是沒有足夠證據可降低孕產婦病死率、發病率和改善胎兒預後。4.12產後高血壓的處理 ACOG2013版指南指出，產後新發高血壓伴頭痛或視覺模糊，或子癇前期伴重度高血壓的產婦，建議靜脈給予硫酸鎂治療；產後持續高血壓的產婦（至少兩次間隔4~6h的隨機血壓）≥150/100mmHg，應進行降壓治療。持續血壓≥160/110mmHg，應該在1h內進行降壓治療。解讀：由於無嚴重表現子癇前期患者在分娩時可能迅速進展為有嚴重表現的子癇前期，所以產時和產後一段時間內應該嚴密監測血壓和母體癥狀體征，以及時發現病情的變化，然後予以硫酸鎂治療。產後高血壓和子癇前期的發生率並不確定，指南並沒有呈現關於預防和治療產後高血壓及子癇前期的實驗研究數據，關於治療時血壓控制目標及何時停葯都存在不確定性。應注意非甾體類抗炎葯可以升高血壓，產後高血壓持續超過ld時建議使用其他鎮痛葯替代這些常規產後鎮痛葯。ACOG2013版指南建議產後持續血壓>150/100mmHg（隨機兩次，至少間隔4~ 6h）應降壓治療。產後出現高血壓，子癇前期伴有嚴重頭痛、視覺改變、精神狀態改變、上腹部疼痛或氣短的患者，應使用硫酸鎂至少24h。（待續）
推薦閱讀：