2017 KDA立場聲明：2型糖尿病治療建議及流程圖

醫脈通導讀

近日，韓國糖尿病協會（KDA）發布了關於成人2型糖尿病患者降糖藥物治療聲明，主要建議內容包括口服降糖葯和胰高血糖素樣蛋白-1受體激動劑（GLP-1RA）等2型糖尿病治療應用建議。現對聲明重點內容進行摘譯：

2型糖尿病糖尿病診斷後的最初管理原則如下：

1.糖尿病初步診斷後積極的生活方式（LSM）改變和適當的藥物治療是必要的[A]。

2.選擇藥物進行治療前應考慮患者的臨床特徵及藥物有效性、副反應、作用機制、低血糖風險、體重影響、患者偏好等，同時還應結合患者合併症[E]。

降糖藥物治療原則：

1.二甲雙胍是首選口服降糖葯[A]。

2.如果二甲雙胍作為初始治療禁忌或不能耐受，可根據臨床情況選擇另一類降糖葯[E]。

3.如果單葯治療不能達到血糖目標，可開始聯合另一種作用機制不同的藥物治療[A]。

4.根據患者情況，雙聯療法可作為疾病的初始管理策略[B]。

5.儘管一種口服降糖葯的最大劑量可以處方，但考慮到藥物的降血糖作用和副作用，早期聯合治療可能合適[B]。

6.當選擇一類降糖葯進行聯合治療時，藥物相關的降糖作用、低血糖風險、體重增加及心血管獲益均應優先考慮[E]。

7.超過兩類降糖葯聯合治療時應考慮藥物不同作用機制、藥物相互作用及患者喜好等因素[C]。

8.儘管口服降糖葯聯合治療失敗後推薦胰島素治療，也可以改變或增加另一類口服降糖葯[C]。

口服降糖葯治療2型糖尿病

a，單葯治療 （點擊查看大圖）

胰島素治療適應證：

1.儘管恰當口服降糖葯治療但患者血糖仍不達標，胰島素治療應該啟動[A]。

2.2型糖尿病診斷時患者若存在代謝失代償和/或HbA1c＞9.0%和/或伴有癥狀性高血糖，胰島素可作為初始治療選擇[E]。

3.對於腎或肝功能不全、心肌梗死、卒中、急性嚴重疾病和/或手術的患者可啟動胰島素治療[B]。

胰島素治療類型的選擇：

1.應依據患者情況選擇基礎胰島素或預混胰島素注射方案（每日一次或兩次）[B]。

2.如果基礎胰島素或預混胰島素方案無法使患者血糖達標，可選擇多組分胰島素方案[A]。

3.根據患者情況可選擇是否採用口服降糖葯與胰島素聯合治療方案[A]。

GLP-1RA：

GLP-1RA單葯治療或用於口服降糖葯或基礎胰島素的聯合治療[A]。

GLP-1RA治療2型糖尿病

MEN2，多發性內分泌腺腫瘤-2；MTC，甲狀腺髓樣癌；a，單葯治療

A：證據來自有足夠說服力的隨機對照試驗。

B：證據來自說服力良好的隊列研究。

C：證據來自控制不佳或不受控制的研究。

E：專家共識。

2型糖尿病治療流程圖

對於新診斷的2型糖尿病患者，開始生活方式改變（LSM）並且在後續治療中持續保持。HbA1c控制目標為＜6.5%；如果在LSM執行3個月後沒有達標，則及時啟動降糖藥物治療。如果HbA1c＜7.5%，二甲雙胍單葯治療聯合LSM是首選。如果二甲雙胍禁忌或有副反應，可考慮其他單葯治療方案，如二肽基肽酶4抑製劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑（SGLT2i）、噻唑烷二酮類藥物（TZD）、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、磺脲類藥物（SU）、α-葡萄糖苷酶抑製劑（AGI）或根據患者情況啟動胰島素治療。

如果患者初始HbA1c≥7.5%或單葯治療3個月HbA1c並未達標，可考慮兩種藥物聯合治療。在這種情況下，二線降糖葯可聯合二甲雙胍治療。任何其他不同機製藥物組合應根據患者臨床情況採用。如果雙聯治療3個月HbA1c沒有達標，可需要三聯治療。

聯合時藥物療效、低血糖風險、體重增加、心血管（CV）影響均應綜合考慮。為幫助醫生選擇降糖藥物，藥物有效性（綠色）、低血糖風險（紅色）、體重增加（黃色）及CV獲益（藍色）均依據最新研究數據顯示的發生低、中、高比例在上圖進行了標示。GLN代表格列奈類；一種GLN類藥物可與二甲雙胍、TZD、AGI或胰島素聯合治療；一種GLN類藥物GLN也可與二甲雙胍和AGI、二甲雙胍和TZD或二甲雙胍和胰島素三聯治療。

醫脈通編譯自：Insulin therapy for adult patients with type 2 diabetes mellitus: a position statement of the Korean Diabetes Association, 2017.

來源：醫脈通內分泌科