股骨遠端骨折的手術治療

作　者：魏　丹　四川省骨科醫院

編　輯：馬雲飛　南方醫科大學南方醫院

視頻導讀

股骨髁上及髁間骨折的治療歷來是一個難題，通常為不穩定的粉碎性骨折，多發生於老年人或多發傷患者，大於75歲的老年女性和15-24歲的青年男性發生率最高，由於骨折靠近膝關節，所以很難完全恢復膝關節的活動度和功能。術後畸形癒合、不癒合及感染的發生率相對較高。

本視頻中，魏丹教授首先列舉了內固定失敗的病例，提出了自己在處理股骨遠端骨折時的四個困惑：骨折受傷機制問題、切口併發症問題、內固定鬆動斷裂問題及功能不滿意的問題；然後分析了骨折本身的原因、手術對血供影響、術後功能訓練等因素。最後提出了選擇合適的手術時機、合理的內固定選擇、MIPO技術的應用，術中體位、手術切口、複位技巧，甚至雙鋼板的應用等對策；強調了穩定固定有助於提前實現關節功能恢復的目標。

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視頻重點

重點一：股骨遠端骨折術後，內固定斷裂和切口併發症的發生率分別高達8.1%和11.2%。而根據膝關節的HSS評分，術後優良率為78-88.2%。

重點二：股骨遠端骨折主要發生於老年（低能量損傷，軟組織情況可，但是嚴重骨質疏鬆）和青年男性（高能量損傷，骨折粉碎，通常為開放性損傷，有張力性水泡）。

重點三：股骨遠端骨折後，局部軟組織條件較差；高能量損傷會導致開放性骨折且伴有張力性水泡；手術時機不確定；並且手術容易造成二次損傷。

重點四：股骨遠端骨折術後會發生內固定鬆動或斷裂。其原因包括：骨折本身的原因、內固定材料的選擇、手術對血供的破壞以及術後不正確的功能訓練。

重點五：股骨遠端骨折術後出現的功能不滿意的原因包括：骨折粉碎，內固定不能滿足早期的功能訓練要求；軟組織損傷重，關節內骨折，容易發生粘連和攣縮；缺乏系統的功能訓練指導。

重點六：骨折本身的原因——股骨遠端有兩個解剖學的薄弱區；內外徑逐漸增寬，髓腔增大、骨量減少、皮質變薄、松質骨增多，導致骨折粉碎、骨質缺損。

重點七：手術對血供的破壞——開放複位，大切口，為達到解剖複位而過分剝離，導致血供的二次損傷。

重點八：術後功能訓練的影響——急於求成；CPM鍛煉（關節僵硬的情況下，鍛煉的是骨折斷端而非膝關節本身）。

重點九：手術時機的選擇應當是傷後7-14天，待腫脹消退，張力性水泡干痂，皮膚皺紋出現，開放性傷口乾燥及全身情況好轉時。

重點十：應當根據骨折的分型來選擇內固定方式。

重點十一：股骨遠端骨折可以選擇經皮接骨板接骨術（MIPO），但是應當把握原則：使用拉力螺釘對關節內骨折進行解剖複位和剛性固定；對干骺端結構的長度、軸線和旋轉進行穩定的固定；通過間接複位保留骨折區域內的血供。

重點十二：股骨遠端骨折的體位選擇：股骨遠端墊高，糾正腓腸肌對股骨遠端的牽拉，有利於複位。

重點十三：股骨遠端骨折可以常規選擇外側切口，也可以選擇髕旁入路或外側 內側入路。對於關節內的骨折，一定要選擇比較好的顯露，才能達到較好的複位和固定。

重點十四：通過股骨遠端影像學觀察確定鋼板放置的位置。

重點十五：如果鋼板不貼附，首先考慮複位的問題，而不是鋼板本身的問題。

重點十六：術中可以採用克氏針幫助複位，透視下達到複位和固定。

重點十七：鋼板的放置位置可以通過體外比劃。鋼板的遠端選擇一個正確的位置，近端應該是在股骨幹側方的中間位置。這樣才能貼附鋼板固定，達到骨折滿意固定。

重點十八：關節區域重建後，對干骺端的骨折複位，在接骨板插入後採用牽開器或手動牽開方法間接複位。

? 術中可以藉助Collinear複位鉗、骨錘以及外固定輔助設備協助複位。

? 關節面複位完整後，採用拉力螺釘輔助複位固定。

? 內側置入斯氏釘或克氏針，提拉推擠幫助複位。

? LISS鋼板固定的原則：長鋼板、少螺釘，高跨度固定。

總結

魏丹醫生指出：股骨遠端骨折多發於老年人低能量的損傷和年輕人高能量損傷，臨床處理中往往存在骨質和軟組織的問題。需要理解股骨遠端骨折的受傷機制和分型；可以選擇不同的內植物，盡量微創操作。對關節內骨折進行絕對穩定的解剖複位。同時指出拉力螺釘的位置極為重要，遠端接骨板的正確放置非常關鍵。干骺端骨折可以採用間接複位技術，而穩定的固定有助於提前實現關節的功能活動。