房顫治療的新策略

房顫治療的新策略

心房纖維性顫動,簡稱房顫。是臨床上最常見的一種持續性心律失常；人群患病率約1%，我國約有1300萬房顫病人。近年來，房顫患病率呈增高趨勢，預計未來5年可能增加1倍，達到2600萬人。65~85歲的病人約佔70%。《2010年SEC房顫指南》，將房顫治療的新策略調整為抗凝治療、率律治療和上游治療，由於能有效降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。抗凝和上游治療能降低死亡率，率律治療主要緩解癥狀。

一."三升三降"增加房顫的危險

房顫的危險性在於，明顯增加了腦梗塞的發生率，增加了死亡率，顯著降低了病人的生活質量。房顫的危害主要有『三升』和『三降』：

（一）『三升「

1.死亡率升高：房顫的死亡率比竇性心律增加1倍。

2.住院率升高：因房顫住院者，約佔心律失常住院病人的1/3;住院主要原因是，房顫誘發急性冠脈綜合症、心衰加重、腦栓塞、心律失常急需處理等。

3.腦卒中率升高：約20%的腦卒中由房顫引起。房顫病人缺血性腦卒中的危險增加，與房顫相關的腦卒中常常病情嚴重，預後不佳。一項回顧性研究顯示，71%的腦栓塞在觀察隨訪的6周內死亡或遺留有嚴重的神經系統癥狀。兩項前瞻性研究顯示，房顫病人發生腦卒中，致死或者致殘的比例分別有63%和44%。

（二）『三降』

1.生活質量和運動耐力降低：房顫病人的運動耐力和生活質量，有不同程度的受損和下降。

2.心功能下降：房顫發生之後，心房輔助泵的作用消失，心功能約下降10%~11%，心室率的絕對不齊，也使心功能下降9%；心輸出量下降，左室舒張末壓升高，心功能下降。

3.認知程度降低認，出現認知障礙：小型臨床觀察表明，無癥狀性血栓事件，可能是無明顯栓塞患者認知障礙的源泉。

二.細化分類分級指導治療

新版《指南》根據房顫持續時間將房顫分為5類：1.首發房顫：首次發現房顫，與房顫持續時間及相關癥狀無關；2.陣發性房顫：有自限性，持續時間小於48小時，可以自行終止；3.持續性房顫：持續時間超過7天，或不足7天但需緊急藥物或直流電轉復的房顫；4.長期持續性房顫：房顫時間持續超過1年並決定進行節律轉復治療的房顫；5.永久性房顫：房顫長期存在，患者已處於適應狀態。除此之外，《2010年ESC房顫指南》還提出無癥狀性房顫，因腦血栓或其他原因住院而發現房顫，僅偶爾在心電圖檢查或發生房顫相關併發症（如缺血性腦卒中或心動過速性心肌病）時診斷，而患者本身無明顯癥狀。與2006版指南相比，增加了長期持續性房顫和永久性房顫，分類更加細緻，便於臨床管理。

新《指南》提出了房顫危險度分層的概念，主要依據患者癥狀以及對日常生活的影響分為四個等級，即：Ⅰ級：無癥狀；Ⅱ級：癥狀輕微，日常活動不受限制；Ⅲ級：癥狀嚴重，日常活動明顯受限；Ⅳ級：不能從事任何活動。

三.房顫治療的革新

　《2010年SEC房顫指南》，開創了以降低死亡率為直接治療目標的新時代，即從根本上逆轉房顫危害，達到「三降三升」：降低死亡率、住院率、腦卒中率，提高生活質量、心功能及活動耐量。在新治療目標的驅動下，房顫治療策略調整為抗凝治療、率律治療和上游治療，由於能有效降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。新指南強調在房顫發生、發展的全過程，儘早和全程給予高度重視，抗凝和上游治療能降低死亡率，率律治療主要緩解癥狀。

（一）抗凝治療

房顫病人如果有下列情況之一慮實行導管消融根治的危險較大者, 應當進行抗凝治療：1.年齡≥65歲；2.以前有過中風病史或者短暫腦缺血發作；3.充血性心力衰竭患者；4.高血壓5.糖尿病；6.冠心病；7.左心房擴大；8.超聲心動圖發現左心房血栓。

抗凝治療是預防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用華法林抗凝治療可以使發生腦卒中的危險性降低68％。抗凝治療只是針對房顫的一種血栓栓塞危險的預防性治療方法，它並不能消除房顫,因而亦並不能改善病人的臨床癥狀。

《2010年SEC房顫指南》，把抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。通常用的主要是香豆素類抗凝藥物，臨床常用的有可密定和華法林。

中國人一般從每日3mg開始，>75的老年人適當減量，必須監測國際標準化比值（INR）調整用藥劑量。

1.國際標準化比值

INR，即國際標準化比值，是從凝血酶原時間（PT）和測定試劑的國際敏感指數（ISI）推算出來的，INR=(病人PT/正常對照PT)ISI，採用I NR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便於統一用藥標準。

2.用藥的調整

用藥前必須測定INR，用藥3~4天和1周各1次，1個月內1周1次，連續2次INR在正常範圍後過渡到1個月1次。

如INR低於或者高於治療的目標範圍，應適當增加或者減少可密定的劑量，每次增加或者減少的劑量為每日0.5~1mg。

如遇到可以改變INR的情況，或者發生出血等不良反應，應及時就診，並測定INR。

3. 一些研究報告了與肝素抗凝相關的有癥狀的腦出血。國際腦卒中試驗（International Stroke Trial）房顫亞組的分析顯示，固定劑量的皮下普通肝素減少缺血性腦卒中的複發，但這一獲益被同時增加的腦出血抵消。

4. 近50年歐盟首批新型抗凝藥用於房顫卒中預防 。RE-LY 是房顫治療領域規模最大的研究之一,共納入超過18000名患者。研究結果顯示,與華法林相比,達比加群酯 150mg 每日兩次治療能降低卒中和全身性栓塞發生風險35%,與此同時,還能顯著降低顱內出血的發生風險,而顱內出血正是華法林治療的嚴重不良反應。

5. 強烈推薦高危病人（大於75歲和/或存在危險因素）長期口服抗凝劑，維持目標INR 2.5（2.0~3.0），阿司匹林的效果不如抗凝劑。對於不願接受抗凝治療或無力承擔費用者，可口服阿司匹林。年齡65歲以下，沒有以上危險因素的個體，即便不抗凝，腦卒中的發生率很低，約為1%/年，華法令抗凝沒有獲益，可口服阿司匹林。年齡65~75歲，沒有其它危險因素的病人，選擇阿司匹林或華法令應根據病人的喜好或經濟狀況、是否有條件監測INR或出血風險而定；有高危因素應考慮口服抗凝劑。

（二）上游治療

《2010年ESC房顫指南》首次將上游治療正式肯定為房顫治療的新策略、新方法。所謂上游治療，即用非抗心律失常藥物預防和治療房顫的一種新方法。分成一級預防性治療和二級預防性治療。針對房顫的高危患者或是已發生過陣發性房顫，減少其首發或複發率，阻滯其進展為永久性房顫。 通常心律不齊都有—些潛在原因,所以要治療心律不齊,需同時治療潛在的疾病,如：冠心病、風心病、心肌炎、心肌病等。此外,戒煙.戒酒.不喝含咖啡因的飲料和藥物,放鬆情緒,不生氣，保證充足的睡眠，對心律不齊的控制也有幫助。房顫控制後，要用小量藥物維持治療，防止複發。

（三）率律治療

1．電擊復律：房顫發生時,醫生會選擇有適應症而無戒忌症的房顫病人，使用除顫器,在病人胸部電擊,使心臟恢復正常的竇性心律心律。也可使用心律調節器。

2.藥物治療：抗顫藥物可控制房顫，使心律恢復正常,或減少心跳不規則的頻率,但通常只能控制,卻不—定能根治.

3.手術：經電氣生理學檢查後,有些房顫可用射頻消融術,以達到根治的目的。