【心衰國際學院】黃峻教授：評點和比較歐美中三國心力衰竭新指南

在2016年心力衰竭國際學院大理站活動中，來自南京醫科大學第一附屬醫院和江蘇省人民醫院心內科的黃峻教授給我們帶來了「評點和比較歐美中三國心力衰竭新指南」的精彩報告。

生物標誌物用於心衰診斷

2016 ESC心衰指南對心衰的定義強調「無癥狀，無心衰」

[1][2]

2016ESC指南：慢性心衰的診斷流程

2016ESC指南強調BNP的切點水平可用於排除心衰

NT-proBNP 用於心衰診斷標準（2014中國心衰指南I類推薦，A級證據）

顯著升高一般指切值的4倍

NT-proBNP＋臨床判斷，提升診斷效率；

NT-proBNP動態檢測可判斷急性心衰預後（2014心衰指南I類推薦，A級證據）住院期間NT-proBNP顯著升高、居高不降，或降幅<>，均預示再住院和死亡風險增加。

[3]

射血分數中間範圍心衰(HFmrEF)

[4]

2016ESC指南：射血分數中間範圍的心衰(HFmrEF)

●心衰分類增加了射血分數中間範圍(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)

●HFmrEF約佔心衰群體的10-20%，與HFrEF/HFpEF相比，有著獨特的臨床、超聲、血流動力學、和生物標記物特徵

●EF 40-49%患者與EF≥50%患者臨床表型不同，潛在治療效果不同，將HFmrEF作為一個特殊群體，有助於深入研究其臨床特點、病理生理機制和治療方法

2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分類

●HF早期階段(尤其是HFpEF)患者以及經利尿劑治療的患者可不出現體征

●BNP>35pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL

●LVH：左心室肥大；LAE：左心房擴大

2013美國心衰指南的分類

●射血分數降低的心衰的LVEF＜40%

●射血分數保存的心衰的LVEF＞50%

分為兩個亞型：

o 邊緣性心衰的LVEF為41-49%

o 改善的心衰的LVEF＞40%

心衰的預防

2016ESC指南：預防或延緩心衰

●推薦治療高血壓

●推薦冠心病或冠心病高危人群應用他汀類

●推薦無癥狀的左室功能障礙患者應用ACEI

●推薦無癥狀的左室功能障礙和既往有心梗史患者使用β受體阻滯劑

以上均為（Ⅰ，A)推薦

2013美國ACCF/AHA心衰指南：再次確認並修改心力的階段劃分

美國明尼蘇達前瞻性流行病學研究達社區人群調查：階段A/B死亡率顯著低於階段C/D

2029例年齡≥45歲的州居民中位隨訪5.5年

早期干預A/B階段，對於減少心衰發病率、死亡率，改善預後至關重要

慢性心衰藥物治療

2016ESC指南：積極推薦應用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑(MRA)

●除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應用於癥狀性HFrEF患者的治療，以減少心衰住院和死亡風險

●除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應用於穩定、癥狀性HFrEF患者的治療，以減少心衰住院和死亡風險

●對於經ACEI和β受體阻滯劑治療後仍有臨床癥狀的HFrEF患者，推薦使MRA，以減少心衰住院和死亡風險

2016ESC指南：積極推薦應用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑(MRA)

2016ESC指南：對於HFrEF患者β受體阻滯劑與ACEI應不分先後，同時啟動

●ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用於所有HFrEF患者的治療

●根據患者的臨床狀況酌情使用利尿劑

●ACEI和β受體阻滯劑可互補，患者一經確診為HFrEF，即可開始聯用ACEI與β受體阻滯劑

●無證據支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療。兩者應不分先後，同時啟動

2014中國心衰指南推薦：HFrEF的基本治療方案：「金三角」

2014中國指南推薦應用醛固酮拮抗劑更加積極

●儘早開始用：「黃金搭檔」後，可立即加用

●ACEI和β阻滯劑達目標劑量前，就可加用，

● 只要沒有禁忌症：血肌酐清除率＜30mg/dl，

血鉀＜5mmol/d

●Ⅱ～Ⅳ級、EF≤35%患者均可加用

2014中國指南強調慢性心衰治療方案應達到優化

利尿劑：使液體滯留消失，處「乾重」狀態

ACEI：達目標劑量或最大耐受劑量

β阻滯劑：達目標劑量或最大耐受劑量

醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天

伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid

2016ESC心衰指南：其它治療HFrEF的藥物

2016ESC指南：HFrEF的治療流程

LCZ696在中國尚未獲得批准

2016 美國指南推薦：LCZ696及伊伐布雷定用於HFrEF患者的治療

[5]

LCZ696在中國尚未獲得批准

心衰的CRT應用適應證

2016ESC心衰指南：關於CRT應用的推薦

●優化藥物治療3個月以上仍有癥狀LVEF≤35%、竇性心律、QRS波時限≥130 ms且呈左束支傳導阻滯形態的心衰患者，推薦心臟再同步化治療(CRT)，以改善癥狀並降低死亡率

●QRS波時限<130>

QRS波群：心電圖上Q波、R波、S波三個波形的聯合

2014中國心衰指南：CRT治療流程

薈萃分析：QRS間期寬度與CRT的獲益關係

[6]

曲線反映CRT與全因死亡率和QRS的關係

死亡率

一項薈萃分析發現：納入5項研究的3872例心衰患者(平均年齡66歲，52%為NYHA III-IV級、58%存在缺血性心臟病)，旨在評估CRT植入對癥狀性心衰患者預後的影響。研究的重點為全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的複合終點

急性心衰診治

2016ESC心衰指南：急性心衰

●需迅速識別並存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素(CHAMP)，並根據指南推薦進行相應的特異性治療

C.急性冠脈綜合征

H.高血壓急症

A.(嚴重)心律失常

M.急性機械併發症

P.肺栓塞，

●對疑似急性心衰的患者，應儘可能縮短所有診斷和治療決策的時間

●在起病初始階段，需提供循環支持和(或)通氣支持，防止患者出現心源性休克和(或)通氣障礙

疑似急性心衰的初始評估

2016ESC心衰指南更新

●在急性心衰的早期階段，基於臨床癥狀的評估(如是否存在充血和外周低灌注)選擇最優治療策略

●低血壓並不必定有低灌注，但低灌注往往伴隨著低血壓

●心源性休克的診斷必須有低灌注

急性心衰的臨床評估

2014中國指南急性心力衰竭分級

適用於一般門診和住院患者，無需監測條件

2014中國指南：急性心力衰竭分級

適用於監護病房、有監護條件的手術室

2016ESC心衰指南急性心衰早期階段的治療需根據臨床癥狀評估

2014中國心衰指南：急性心衰血管活性藥物的選擇應用

心脈隆注射液：心衰防治小分子生物活性肽—— 中國科院昆明所

心脈隆注射液主要成分為從美洲大蠊中提取的分子量低於

2000Da（Dalton道爾頓） 的小分子肽類物質

[7]

心脈隆注射液藥理作用：多途徑心臟保護

摘自：中科院昆明植物所、北大醫學部、大理醫學院、雲南民族大學研究

脈隆注射液對RAS系統的影響 —北京大學醫學部

CON:陰性對照（生理鹽水）

EPI:表阿黴素0.5mL/100g

EX-M:心脈隆注射液250mg/kg

EC:陽性對照（卡托普利16mg/kg）

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結論：心脈隆注射液↑ACE2的表達，改善心肌纖維化

[8]

●心脈隆與多巴胺/多巴酚丁胺等比較，不增加心率及心肌耗氧量

●與米力農比較，不降低血壓。

參考文獻：

[1]McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.

[2]Ponikowski P, et al. Eur?Heart?J.?2016?May 20. pii: ehw128.

[3]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168

[4]Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.

[5]Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011

[6]Cleland JG, et al. Eur Heart J. 2013; 34(46):3547-56

[7]國家食品藥品監督管理局，國家藥品標準，YBZ07062004-2009Z

[8]Ref:規範應用心脈隆注射液治療慢性心力衰竭的專家共識[J].中國中西醫結合, 2016, 36(3):280-284.

專家簡介

黃峻

主任醫師,教授,博士研究生導師。

享受國務院特殊津貼,中華醫學會心血管病分會心力衰竭專業組名譽組長,美國心臟學院和歐洲心臟學會專家會員(FACC,FESC),中華醫學會心血管病分會專家委員,中國高血壓聯盟副主席。擅長高血壓、冠心病、心律失常及各類疑難危重心臟疾病的診治,是國內心力衰竭、高血壓專業學術帶頭人。