【MDT專欄】直腸癌肝轉移1例

中國醫學科學院腫瘤醫院 張業繁 畢新宇 任驊 周愛萍 金晶 蔡建強

病例簡介

患者男性，43歲，2012年9月無明顯誘因出現大便間斷帶血，無發熱、腹痛、腹瀉。當地醫院考慮「痔瘡」並給予治療，癥狀無緩解。2013年8月患者出現大便4～5次/天，不成形、帶血。當地醫院結合腸鏡、活檢病理以及正電子發射計算機斷層掃描（PET）-CT的結果考慮為直腸癌腸周淋巴結轉移、肝轉移，遂來我院就診。

體格檢查 一般情況好，淺表淋巴結無腫大，直腸指檢未觸及腫物，退指指套帶血。

血清學檢查 癌抗原（CA）199 37.84 ng/ml（0～37 ng/ml），癌胚抗原（CEA）10.20 ng/ml（0～5 ng/ml），CA242 28.466 U/ml（0～20 U/ml）。

腹盆腔CT 直腸中下段可見長度約6 cm不規則腸壁增厚，累及3/4周至全周，最大厚度約1.5 cm，黏膜面不規則分葉狀，外緣毛糙。直腸及骶前間隙多髮結節，大者約1.1 cm。肝臟多發低密度灶，大者約0.9 cm，部分邊界清晰銳利，部分邊界不清。考慮直腸中下段癌，侵犯外膜，伴腸周及骶前多發淋巴結轉移；肝臟多發低密度灶，部分為囊腫，部分警惕轉移瘤（圖1）。

圖1 患者初始治療前腹盆腔CT表現（箭頭處為右肝轉移瘤）

腹部磁共振掃描（MR）肝右葉邊緣可見異常信號小結節，約0.7 cm，邊緣不規則，T1 WI/DUAL為低信號，T2 WI/FS為高信號，增強掃描環狀強化。余肝另可見多髮結節，邊緣清楚，增強掃描無明顯強化。考慮：① 肝右葉結節，轉移瘤可能性大；② 余肝多發囊腫。

診斷 直腸腺癌pT3N2M1 Ⅳ期、肝轉移瘤、盆腔淋巴結轉移

查房意見鑒於患者直腸癌病灶為局部晚期，侵犯外膜，伴腸周及骶前多發淋巴結轉移，且患者目前無明顯梗阻、出血等急性癥狀，擬先行術前放療以降低術前分期、提高手術切除率，再行直腸病灶及肝轉移病灶同期切除。

治療過程 患者於2013年10月14～18日行術前放療，方案為25 Gy/5 F/5 D。放療1月後，患者複查盆腔MR：直腸病變較前縮小，但仍有腫瘤殘存；骶前、直腸系膜多發腫大淋巴結較前縮小。複查腹部MR：① 肝左外葉、尾狀葉及肝右葉被膜下新髮結節灶，考慮新發肝多發轉移瘤；② 原肝右前上段轉移瘤較前增大，考慮轉移瘤進展。

查房意見 患者放療過程中出現新發肝轉移瘤及原轉移灶進展，考慮目前病情尚不穩定，不除外其他肝臟微小轉移灶可能，術後複發風險較大。建議進一步化療以提高手術切除率、減少術後複發，但應注意嚴密複查，適宜時行手術切除。

治療過程患者於2013年12月12日～2014年1月22日行XELOX方案化療2周期，具體方案為奧沙利鉑200 mg、d1 卡培他濱早1.5 g、晚2.0 g、d1-14，21天為1周期。化療期間無骨髓抑制及消化道反應。化療後複查盆腔MR：直腸中段癌變範圍進一步縮小，骶前、直腸系膜多發腫大淋巴結進一步縮小。複查腹部MR：① 肝多發轉移瘤較前減少、縮小。② 肝多發囊腫，同前。

查房意見 患者對XELOX方案敏感，無新的肝轉移灶出現；閱片後提示肝轉移灶 縮小明顯，進一步化療可能致轉移灶過小而在術中被遺漏，故建議患者手術。

手術治療患者於2014年2月13日在全麻下行直腸癌前切除 肝多發轉移瘤切除術。術中探查發現原發腫瘤位於直腸中段，浸透漿膜達腸周脂肪，腸壁及腸系膜可及數枚結節；肝臟探查結合術中超聲發現肝內轉移瘤共6個（圖2）。對全部6個病灶均行原發切除，切除後再次行術中超聲確認無殘留病灶。

圖2 6個肝轉移灶具體位置

術後病理報告 直腸浸潤潰瘍型中分化腺癌，腫瘤細胞中度退變，符合中度治療後改變。腫瘤浸透肌層達腸周脂肪，可見神經侵犯。上切緣、下切緣及環周切緣未見癌。淋巴結轉移性癌（7/20），肝臟6枚結節均見腺癌浸潤。

術後病理分期 pT3N2bM1期。

轉歸 術後患者恢復良好，順利出院。

MDT討論薈萃

總結

結直腸癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，50%的患者會出現肝轉移，目前結直腸癌肝轉移強調個體化綜合治療及多學科聯合查房。如何在不同的新輔助治療方法中制定出最合適的治療方案、把握確切的手術時機、在治療過程中確保腫瘤及轉移灶的徹底切除，這些問題一直困擾著醫療工作者。本例通過新輔助放療、新輔助化療及術中超聲指導下手術切除，最終完整地處理了患者的直腸原發灶和6個肝轉移灶，整個過程充分體現了MDT討論和個體化綜合治療在結直腸癌肝轉移疾病中的重要意義。［9420201］

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