英國皇家婦產科醫師學會《臍帶脫垂指南》2014版解讀

作者：袁雨，漆洪波

作者單位：重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科

來源：重慶圍產

臍帶脫垂是在胎膜破裂情況下，臍帶脫至子宮頸外，位於胎先露一側(隱性臍帶脫垂)或越過胎先露(顯性臍帶脫垂)，是導致圍產兒死亡的重要原因，發生率為0.1%～0.6%。導致臍帶脫垂的主要原因包括胎位不正、多次分娩、胎膜早破、羊水過多、產科干預等因素，其導致的胎兒不良結局包括早產、新生兒窒息甚至新生兒死亡。

鑒於臍帶脫垂引起妊娠不良結局的嚴重性以及臍帶脫垂臨床診斷和處理的不規範，英國皇家婦產科醫師學會(RCOG)在2008年發布了《臍帶脫垂指南》，2014年又在此基礎上進行了完善，以規範臍帶脫垂的預防、診斷和處理。

一、臍帶脫垂(以及臍帶先露)相關風險因素

指南將風險因素分為兩個方面：

(1)一般因素：經產婦、胎兒出生體重低(<2500><>

(2)產科干預因素：胎先露位置較高時進行人工破膜、胎膜破裂後進行陰道操作、外倒轉術(在分娩過程中)、內倒轉術、藥物性引產、子宮內壓力感測器的放置、使用大型號球囊導管的引產術。

解讀：本指南除常見的一般因素外，還將多項能引起臍帶脫垂的產科干預也包含在內。大多數產科干預因素是因為阻礙了胎先露與子宮下段和(或)真假骨盆界限緊密銜接，故易導致臍帶脫垂。但是一項有關「人工破膜增加自然臨產率」的Cochrane系統評價顯示2組(人工破膜組對非人工破膜組)的臍帶脫垂髮生率差異無統計學意義(RR1.00，95%CI0.14～7.10)，說明人工破膜引起臍帶脫垂的發生風險較低，可在有指征時使用。部分專家認為臍帶真結、Wharton膠含量較低或單臍動脈等臍帶異常的孕婦，出現臍帶脫垂的可能性較大，同時也否定了使用前列腺素藥物引產會使臍帶脫垂風險增加的說法。

二、臍帶狀態的產前檢查

指南推薦：

(1)對於產前診斷臍帶狀態而言，常規超聲檢查缺乏敏感性及特異性，所以不能用來預測臍帶脫垂髮生可能性大小。

(2)若胎兒足月時胎先露為臀先露的孕婦選擇陰道試產，可選擇性行超聲檢查。

解讀：一項研究發現只有12.5%的孕婦可以通過常規超聲檢查臍帶先露發現臍帶脫垂，而13例臍帶先露孕婦中只有1例最後發展為臍帶脫垂，所以認為常規超聲篩查臍帶脫垂缺乏敏感性和特異性。

如果胎兒足月時胎先露為臀先露，孕婦意願選擇經陰道臀位分娩，可選擇經陰道超聲檢查來探查是否存在臍帶先露或臍帶脫垂，可幫助孕婦獲得更多信息而進行知情選擇，決定分娩方式。

三、臍帶脫垂及其影響的預防方法

指南推薦：

(1)胎產式異常的孕婦可在妊娠37周後入院，如果出現分娩先兆或懷疑出現胎膜破裂時，應視為緊急情況緊急處理。

(2)胎先露為非頭先露以及出現未足月胎膜早破(PPROM)的孕婦均建議入院治療。

(3)如果胎先露未固定或者位置較高時，應盡量避免人工破膜，但是如果必須人工高位破膜時，則需在可實施緊急剖宮產的情況下進行操作。

(4)因在胎膜破裂的情況下存在胎先露上浮以及臍帶脫垂的風險，所以對孕婦進行陰道檢查或其他產科干預時，不能隨意上推胎頭。

(5)如果進行陰道檢查發現臍帶低於胎先露，則應避免人工破膜。

(6)在分娩過程中確診臍帶先露後，應儘快實施剖宮產。

解讀：胎產式異常易引起臍帶脫垂，所以孕婦分娩時胎產式異常，應作為剖宮產指征，但是在分娩前出現胎膜破裂伴有胎產式異常，需結合孕周考慮是否行剖宮產術終止妊娠。而與發生PPROM頭先露的孕婦相比，非頭先露的孕婦發生臍帶脫垂的可能性較大，所以胎先露對臍帶脫垂的發生具有一定影響。

人工破膜是臍帶脫垂的風險因素，為了降低人工破膜引起臍帶脫垂的發生率，英國國家衛生醫療質量標準署(NICE)建議如果胎兒頭部位置較高時，應避免人工破膜，且在進行引產術前，需評估胎先露是否銜接。為評估是否存在臍帶壓迫，所有產科醫生和助產士均應在陰道檢查時對臍帶先露的先露部分進行觸診，但是注意應避免隨意推動胎兒先露部。

四、懷疑存在臍帶脫垂的檢查時機

指南推薦：

(1)因風險因素導致胎膜自發性破裂後或者在陰道分娩過程中，每次陰道檢查均應排除臍帶脫垂。

(2)除了按照國際指南所規定的在分娩期監測胎心率外，還應在分娩過程中每次陰道檢查後以及自發性胎膜破裂後監測胎心率，以排除臍帶脫垂。

(3)如果出現胎心率異常，應懷疑是否存在臍帶脫垂，特別是胎心率異常是在胎膜破裂(無論是自發性胎膜破裂或人工破膜)不久後發生，應高度警惕臍帶脫垂的存在。

(4)懷疑存在臍帶脫垂時應行窺器和(或)陰道指檢確診。

(5)發生自發性胎膜破裂的情況下，如果胎心率監測正常且不存在臍帶脫垂的風險因素時，不建議進行常規的陰道檢查。

解讀：對胎心率異常的處理不規範會大大增加臍帶脫垂導致的圍產兒死亡率。一項研究對89例臍帶脫垂孕婦進行了胎心率監測，結果發現每個孕婦均存在胎心率異常，其中66%的孕婦存在胎心率變異減速，34%的孕婦存在胎心率延長減速超過1 min或持續胎心率過緩，所以與臍帶脫垂相關的胎心率異常主要為胎心率過緩或胎心率變異減速，雖然陰道檢查可以增加臍帶脫垂的風險，但是如果出現上述兩種情況，可以適當增加陰道檢查的頻率。需要強調的是，孕婦發生臍帶先露和臍帶脫垂時胎心率可能正常，所以只能在分娩過程中進行常規陰道檢查時首次診斷。

如果孕婦有臍帶脫垂的高危因素(如胎先露位置較高時胎膜破裂或胎膜破裂伴羊水過多)，應立即行陰道檢查，及時陰道檢查是診斷臍帶脫垂的重要手段，但是如果排除孕婦存在高危因素且胎心率正常時，不建議行常規陰道檢查。

五、臍帶脫垂髮生初期的最佳處理方式

指南推薦：

(1)孕婦宮口開全前，確診發生了臍帶脫垂，應立即通知助手，做好剖宮產相關術前準備。

(2)不建議為了延長妊娠時間，人工改變位於胎先露前方脫垂臍帶的位置(脫垂臍帶的還納術)。

(3)為了防止血管痙攣的發生，應盡量減少對陰道外脫垂臍帶的操作。

(4)使用人工操作或者充盈膀胱等提高胎先露的位置可預防臍帶壓迫。

(5)臍帶壓迫也可以通過孕婦採用膝胸位或左側卧位(同時保持頭朝下，將枕頭放於左髖部下)來預防。

(6)如果為防止臍帶壓迫而進行相關操作後，胎心率持續性異常，尤其是因各種情況引起分娩延遲時，在進行術前準備的同時應行保胎治療。

(7)儘管在術前準備過程中，上述操作存在潛在的益處，但應保證其不會導致不必要的分娩拖延。

解讀：一項臨床試驗對8例臍帶脫垂孕婦中的5例進行了臍帶還納術，且這5例孕婦均進行了陰道分娩。在臍帶還納過程的前、中、後期均持續進行胎心監測，發現在臍帶還納過程中均出現約4 min的胎心延長減速，其中2例胎兒(40%)在胎心減速後存在持續性胎兒監護異常，且出生後臍動脈血氣pH<7.25，8例胎兒均沒有發生新生兒死亡，且5>

指南指出：對臍帶進行人工操作以及臍帶暴露於空氣中可能會引起反應性血管收縮以及胎兒缺氧性酸中毒。因此，有些專家建議用溫熱的生理鹽水浸泡無菌棉簽或棉墊後包繞臍帶，但是這項操作的益處還未經臨床試驗證明。

牛津大學進行的一項研究中對132例臍帶脫垂病例進行了提高胎先露的作用評估。排除胎兒死亡原因是極早早產以及致命性畸形後，在剩下的121例病例中，只有1例胎兒死亡原因是新生兒窒息，且其死亡原因與從家中轉移至醫院所導致的救治時間延遲有關，所以認為提高胎先露可以減少對臍帶的壓力，可以防止血管閉塞的發生，與母胎良好結局有一定關聯。提高胎先露的具體操作分為兩種，一是人工操作，將帶有無菌手套的兩根手指伸入陰道，將胎先露向上推，再在恥骨弓上提供向上的壓力，但是需注意的是，過度地操作可能會引起臍帶脫垂程度更加嚴重;二是膀胱充盈，如果從診斷明確到胎兒娩出的間隔時間可能延長時，那麼通過充盈膀胱可更有效地提高胎先露，具體方法為孕婦呈頭低腳高位，放置導尿管，逐漸灌注500～750 mL液體後夾閉導尿管，以快速充盈膀胱。但是如果已經採用人工操作提高胎先露後，再使用膀胱充盈不會改善新生兒結局。注意，不管是陰道分娩或剖宮產，均應在分娩前排空膀胱。保胎治療可以減少子宮收縮以及限制心動過緩，所以如果存在胎心率持續性異常，特別是因各種情況引起分娩延遲時，在進行術前準備的同時應行保胎治療，具體用法為皮下給予特布他林0.25 mg。

六、發生臍帶脫垂孕婦的最佳分娩方式

指南推薦：

(1)如果不能很快陰道分娩，建議選擇剖宮產，以防胎兒發生缺氧性酸中毒。

(2)如果被確診為臍帶脫垂，且存在可疑性或病理性胎心率異常，應列為「Ⅰ類剖宮產」(直接威脅到產婦或胎兒生命時為Ⅰ類剖宮產)，爭取在30 min內娩出胎兒。

(3)孕婦確診發生臍帶脫垂，胎心率正常，但是必須行持續性胎心率監測，應列為「Ⅱ類剖宮產」(危及產婦或胎兒的安全，但並不造成直接生命威脅時為Ⅱ類剖宮產)，如果胎心率或宮縮異常，則應考慮將Ⅱ類剖宮產改為Ⅰ類剖宮產。

(4)應與麻醉醫生商討最適宜的麻醉方式，盡量與經驗豐富的麻醉醫生討論後進行局部麻醉。

(5)如果宮口開全，預計可以快速、安全陰道分娩者，可嘗試陰道分娩，但是必須使用標準規範的技術，注意盡量防止對臍帶的壓迫。

(6)在一些特殊情況下(例如對雙胞胎第二個胎兒進行內倒轉術後)建議使用臀牽引術。

(7)建議有非常熟悉新生兒復甦操作的醫務人員參與整個分娩過程。

(8)採集配對臍血樣本進行pH及剩餘鹼測定。

解讀：研究證實對於發生臍帶脫垂但未臨產的孕婦，與陰道分娩相比，剖宮產可以降低圍產兒死亡率以及減少出生後5minApgar評分<>

從決定手術至胎兒娩出時間(decision-to-delivery interval，DDI)與臍帶血pH之間幾乎沒有關聯。Ⅰ類剖宮產的公認DDI目標為30 min。在一項包含39例第二產程臍帶脫垂的研究中，鼓勵孕婦進行陰道分娩，其中DDI<10><7分者佔5%，ddi為10～20 min者佔30%，ddi為="">20～30 min者佔71%。所以，認為DDI越短，胎兒結局越良好，但是注意不要因為執意追求時間目標而忽略了孕婦安全。

孕周>26周且存在病理性胎心率異常，在從家中轉移至醫院過程中，應告知孕婦及家屬需緊急分娩。但是，如果孕周≤26周，則需評估新生兒成活概率，再決定何種分娩方式，這種孕周選擇剖宮產需要非常慎重。

雖然目前全身麻醉的併發症已經罕見，但是其發生率仍然高於局部麻醉，而且如前所述的操作可以降低臍帶壓迫的發生率，所以應盡量選擇局部麻醉，但是應注意避免因效果不佳而重複進行局部麻醉。

由於臍帶脫垂的新生兒Apgar評分低於正常值的風險較高(1 min發生率為21%，5 min發生率為7%)，所以整個分娩過程需要熟悉新生兒復甦操作的醫務人員參與。

在臍帶脫垂病例中，進行配對臍血血氣分析非常重要，一個正常的配對臍血血氣分析值對於排除分娩期相關缺氧缺血性腦損傷有著重要的預測價值。

七、在社區醫院中臍帶脫垂的最佳治療方式

指南推薦：

(1)如果孕婦在家中分娩或在沒有剖宮產設施的醫院進行分娩，或在社區醫院分娩時，助產士應對孕婦進行臍帶脫垂風險評估。

(2)如果發現臍帶脫垂時，應電話告知其在等待送入醫院過程中需保持膝胸卧位。

(3)在急救車上，孕婦使用膝胸卧位可能存在潛在的不安全隱患，建議使用Sims體位(左側卧位，枕頭置於左髖下)。

(4)除非是有經驗的產科醫生進行陰道檢查後，認為孕婦即將自然臨產外，其餘所有發生臍帶脫垂孕婦均應轉入就近的上級醫院。

(5)在轉院過程中，應使用人工或膀胱充盈等操作以提高胎先露，建議社區助產士隨身攜帶導尿管以及輸液相關工具。

(6)為了防止血管痙攣的發生，應盡量減少對陰道外脫垂臍帶的操作。

解讀：與醫院內發生臍帶脫垂相比，醫院外發生臍帶脫垂所導致的圍產兒發病率增加10倍以上，所以在準備進行家中分娩或在無剖宮產設施的醫院分娩前，助產士必須對孕婦進行仔細的風險評估。如果發現孕婦存在臍帶脫垂，在轉移至上級醫院過程中，應提高胎先露以防臍帶壓迫。

膝胸卧位聯合其他產科干預措施(如提高胎先露等)可以在一定程度降低胎兒缺氧的風險，但是在急救車上，由於採用膝胸位不安全，所以建議孕婦使用Sims體位。

八、妊娠23~24+6周臍帶脫垂的最佳治療方式

指南推薦：妊娠23~24+6周(胎兒可能存活的臨界孕周)發生的臍帶脫垂，應參考下列建議進行治療：

(1)可進行期待治療。

(2)目前沒有證據支持可將脫垂臍帶重新置入子宮內。

(3)應告知孕婦有兩種選擇：繼續妊娠或終止妊娠。

解讀：當胎兒處於可能存活的臨界孕周，可採用相關措施將孕周延遲3周，以減少早產兒相關併發症。

孕婦進行短時間觀察是否臨產後，部分孕婦雖然未自然臨產，但是她們仍傾向於選擇終止妊娠，如果延遲終止妊娠時間，需有專家意見以及在遵循RCOG推薦的前提下進行。同時產科醫生應該綜合胎兒存活率以及孕婦意願，判斷是否終止妊娠以及引產方式，如果胎兒為死胎且孕周>21+6周，應考慮毀胎術。

指南指出目前還沒有相關證據來指導分娩時機的選擇。部分孕婦為了新生兒在分娩孕周更好地存活，願意冒著胎死宮內的高風險繼續妊娠，但是指南建議一旦胎兒達到可存活孕周或此孕周可以獲得理想的新生兒結局，應考慮終止妊娠。

九、臍帶脫垂時DCC的使用

指南推薦：

(1)如果胎兒出生後無明顯異常，應考慮延遲臍帶結紮(delayed cord clamping，DCC)。

(2)如果胎兒出生後情況不理想，應在DCC前立即實施新生兒復甦。

解讀：一項對早產兒(孕周<37周)的系統性回顧顯示，dcc達到3 min可以使因貧血而輸血的風險降低、循環穩定性更好、心室內出血(所有分級)風險降低以及壞死性小腸結腸炎發生率降低，但是新生兒死亡或者嚴重心室內出血的風險沒有明顯差異。英國新生兒復甦指南(2010版)指出對於沒有明顯異常的胎兒而言，推薦在胎兒完整分娩後，臍帶結紮時間至少延遲1="">

十、臍帶脫垂相關培訓

指南推薦：

(1)所有參與孕產婦保健的醫務人員均應該接受產科急診處理培訓，其中包括對臍帶脫垂的處理。

(2)臍帶脫垂處理培訓應該是多學科參與，包括團隊合作。

解讀：一項SaFE隨訪研究使用歷史對照進行回顧性隊列研究，對多學科培訓在臍帶脫垂處理中的作用進行了評估，結果發現多學科培訓後，從診斷到分娩時間中位數從25 min降至14.5 min，全身麻醉的使用率無上升，局部麻醉的使用率輕度上升，為了減輕臍帶壓迫的操作使用率也有明顯上升。SaFe研究表明實用的、多學科的產科急診培訓可以增加助產士和產科醫生對產科急診處理的知識，也可以提高他們對產科急診的處理能力。

指南推薦的臍帶脫垂處理步驟為：(1)細緻考慮：需在以下時機檢查是否存在臍帶脫垂，包括分娩過程中每一次陰道檢查、胎心率異常伴自發性胎膜破裂及各種風險因素引起的胎膜破裂後。(2)組織求助：所需團隊包括產科醫生和助產士團隊、麻醉師和圍手術期團隊、新生兒團隊。(3)壓力緩解：具體操作包括人工抬高胎先露或膀胱充盈、鼓勵孕婦呈Sims體位或呈膝胸卧位、保胎治療。(4)分娩決定：在分娩決定過程中需注意以下問題：緊急轉移至醫院產房、以最快的方式評估或協助分娩、根據胎心率和孕周判斷分娩的緊急性、如果選擇剖宮產則需考慮全身麻醉是否合適。

十一、進一步研究相關建議

指南推薦，未來研究可圍繞以下兩個方面進行：(1)對臍帶脫垂病例，應對自發性陰道分娩、輔助性陰道分娩和Ⅰ類剖宮產的病例從診斷到分娩間隔時間進行前瞻性研究，以及對妊娠結局進行長期隨訪。(2)對於胎兒處於23～24+6周時，是否可以使用臍帶複位?

解讀：指南給出相關研究方向，研究者們需對以上兩個問題進行相關研究，得出相應結論，以指導預防及治療方案。

參考文獻略

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