抗凝，房顫的核心治療策略！

房顫患者如何使用抗凝藥物預防腦卒中？

受訪專家：張澍 中國醫學科學院阜外心血管病醫院

記者：Joy

來源：醫學界心血管頻道

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，因其卒中風險較非房顫患者升高 6～8 倍，而具有較高的致死率和致殘率。目前來說，抗凝是預防房顫患者發生血栓栓塞的最好方法，但很多患者、醫生對於抗凝治療並沒有給予充分的重視，導致我國抗凝使用情況落後於世界水平。

12月9日，第十屆上海心房顫動國際論壇隆重召開。中國醫學科學院阜外心血管病醫院張澍教授發表了「臨床實踐中的抗凝問題」的主題報告並接受《醫學界》專訪，就房顫患者如何使用抗凝藥物預防腦卒中分享了精彩觀點！

張澍教授採訪視頻：

房顫的治療策略包括預防血栓栓塞、控制房顫心室率、恢復並維持竇性心律及上游治療。2012ESC房顫管理指南推薦，CHA2DS2-VASc評分≥1分的患者需要給予口服抗凝藥物預防卒中，因此抗凝可為房顫診斷後的第一步措施。其主要藥物包括維生素A拮抗劑（華法林、苯丙香豆素）、抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）與直接凝血酶抑製劑（達比加群酯）及Xa因子抑製劑（利伐沙班、阿哌沙班）。

華法林很經典，但始終未被廣泛使用

華法林是40多年來FDA唯一推薦的可以長期用於房顫患者抗凝治療的藥物，其臨床效果肯定，而且價格比較便宜。但華法林用藥過程較為麻煩，需要定期監測INR以觀察抗凝強度，隨著INR的波動，臨床醫生要及時為患者調整劑量；而且華法林與較多的藥物和食物存在相互作用，影響生活質量；此外，部分患者還擔心華法林帶來的出血風險，所以臨床應用情況較差。

張教授表示，只要做好INR定期監測，患者情況穩定，華法林的治療效果還是值得肯定。當然，現在新型抗凝葯，如達比加群、利伐沙班已用於臨床，它們不需要頻繁監測，預防卒中的效果也較華法林好，經濟條件允許的患者，可考慮應用。

新型抗凝藥物，優勢何在？

——針對單個凝血因子的特異性抑制作用，有效治療窗口寬，口服途徑給葯，無需監測，不存在與食物或藥物的交叉反應，具有良好的抗凝穩定性，出血風險大大降低。

1、達比加群酯：為全新的直接凝血酶抑製劑（DTI），以濃度依賴的方式特異性阻斷凝血酶。可用於CHADS2評分≥1的非瓣膜病房；心力衰竭，NYHA心功能≥II級；高血壓；年齡≥75歲；糖尿病；以及曾患卒中、短暫性腦缺血發作或全身性栓塞者。

禁忌證主要包括：重度腎功能不全（CrCl不足30ml/min）；臨床活動性出血或合併大出血風險的疾病；人工瓣膜；合併禁忌藥物者（全身性酮康唑，決奈達隆、依曲康唑、環孢菌素）。

2、利伐沙班：全球第一個口服直接Xa因子抑製劑。可用於具有一種或多種危險因素（例如：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發作病史）的非瓣膜性房顫成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的風險。

但是在使用華法林治療控制良好的條件下，利伐沙班在降低卒中及全身性栓塞風險方面的相對有效性的數據有限。

左心耳封堵術，爭議停不下來？

左心耳血栓在房顫腦卒中中扮演著重要角色，如果阻斷左心房和左心耳之間的血流交通，使血栓栓子封閉在左心耳內，無法進入血液循環，可能達到預防左心耳引起的血栓栓塞的目的。

但是左心耳封堵術作為一項有較高難度的介入操作，安全性一直是備受關注的問題，國外有多項大規模臨床對照研究驗證其有效性及安全性，而國內尚處於起步階段。

對此，張教授說：「左心耳封堵術是介入治療，可能給病人帶來了一定的手術風險，而且我們醫生還在學習如何去做這個手術，但它可能達到一次治療的效果，避免終身用藥的長期風險，所以也是為房顫患者預防腦卒中提供了一個新的方法，尤其對於出血高危、口服抗凝葯禁忌、卒中高危的房顫患者有其應用價值。」

房顫與卒中的「前世今生」：

2016上海心房顫動國際論壇

12月9日至10日，第十屆上海心房顫動國際論壇在上海交通大學附屬胸科醫院隆重召開。本屆論壇以房顫領域「更新觀念，推廣新技術」為宗旨，邀請了猶他大學心血管內科Nassir Marrouche教授 、德國漢堡聖喬治醫院臨床電生理專家OuyangFeifan教授等國際知名專家，全方位介紹近年來房顫領域的最新成果和技術，同時也邀請到了國內各大房顫中心的一線學者介紹各自的特色和經驗，帶來了一場學術上的饕餮盛宴！