椎間盤突出症治療的「階梯」選擇

所謂椎間盤突出症的階梯治療，就是從保守治療依次到微創治療、常規手術治療、非融合固定治療到融合固定治療的治療階梯。其中有兩個關鍵點：一、越是高級階梯的治療，創傷越大，對機體自然解剖狀態干預越大。二、每一高級階梯的治療都可作為對相鄰低級階梯治療的補救措施。

過去，國內對於椎間盤突出症的治療，要麼是保守治療，要麼是椎間盤處理加融合治療。隨著醫學的進步，現代醫學在保守和融合之間，又開發出了非融合技術、微創技術等。將這些治療手段逐級排列後，可以幫助臨床醫生更合理科學地選擇治療手段。

第一台階：保守治療

保守治療是首選的治療方法。通過正規保守治療，80%的病人癥狀可以緩解甚至治癒。只要不是急診手術的患者都可以進行保守治療。

保守治療包括卧床休息、支具、物理、體療、牽引、口服止痛藥或肌松劑。還有傳統醫學的推拿按摩、針灸、針刀療法等，對於頑固腰痛的病人，安裝鎮痛電極也是有效的辦法。

第二台階：介入治療

手術絕對指征是馬尾神經損害和進行性運動功能障礙。相對指征是保守治療無效、保守治療暫時有效但反覆發作坐骨神經痛超過3次、明顯運動功能障礙，伴有神經根牽拉試驗陽性、腰椎管狹窄，椎間盤 巨大，疼痛劇烈，各種體位都難以緩解，直接影響睡眠。

椎間盤突出的介入治療包括物理的、化學的、機械的。儘管看起來五花八門，但它們共同的特點就是通過各種方法使椎間盤髓核體積減小，從而達到減低病變椎間盤的內部壓力，回縮突出的腰椎間盤，解除其對神經根的壓迫，消除或減輕炎性反應，使癥狀得以消除或減輕，達到治療的目的。

第三台階：微創治療

對不適宜介入治療的患者應進一步考慮微創治療。目前腰椎間盤微創手術主要有椎間盤鏡及椎間孔鏡。前者經後側入路；後者經後外側入路。

微創手術的適應症與傳統的半椎板切除、開窗、椎間盤髓核摘除術的適應症幾乎一致。所有微創手術的治療對象均是在具備了常規切開外科手術指征的患者中選擇。適應症為輕到中度的單純包容性腰椎間盤突出。

禁忌症為較大的中央型椎間盤突出；髓核脫出或遊離；椎間盤纖維環鈣化；腰椎退變嚴重；合併馬尾神經損害、足下垂以及腰椎不穩定者。

第四台階：常規手術

當患者病情嚴重，無法藉助前面所述方法治療時，可考慮椎板間開窗、半椎板切除、全椎板切除等常規手術，包括顯微手術或常規直視下手術。目前常規應用的椎板間開窗、間盤切除術，對於1a內腰椎間盤突出症的優良率為85%~95%。

第五台階：非融合技術與融合技術

脊柱融合固定一直是椎間盤退變引起腰椎不穩定或下腰痛外科治療的金標準。然而，融合固定後節段運動喪失和臨近節段退變的問題對療效產生負面影響。非融合固定首先是一種固定，旨在控制節段間異常的運動。但其「非融合」的特點允許節段間生理性的運動。它期望恢復脊柱正常的運動和負荷傳遞。

非融合固定包括椎弓根、經棘間突和椎體間固定（人工髓核或人工椎間盤）。以椎體間非融合為例，髓核假體（PDN）置換旨在補償髓核摘除後椎間盤生物性能的喪失。目前廣泛使用的PDN-SOLO假體由水凝膠內核和聚乙烯套組成，設計上能夠起到「緩衝墊」功能，恢復椎間盤高度並允許正常範圍的活動。手術時可完全切除原有髓核，將假體在纖維環內中央處水平放置。

非融合固定技術治療腰椎間盤突出症有其嚴格的適應證。一般認為其適用於腰椎不穩定程度較輕的患者，不適用於合併骨畸形、椎管嚴重狹窄需要廣泛減壓或存在嚴重滑脫的病例。非融合性棘間突置入物主要適用於結構退變引起的腰椎管狹窄症，不宜用於單純腰椎間盤突出症。目前尚無隨訪證據表明該技術優於融合固定技術。大多數學者認為兩者臨床療效無差異，但非融合技術保留了脊柱的運動功能。

融合固定手術是腰椎間盤病變的終極治療，適用於同時存在腰椎不穩及滑脫。適應證為椎間盤腰痛，合併腰椎管狹窄或腰椎滑脫、椎間盤病變節段術前或術後失穩、腰椎間盤突出症原節段複發等。隨訪資料表明融合固定技術安全有效，已成為治療脊柱退變性疾病、脊柱不穩等疾病的金標準，並且成為前述各種治療方法的最終補救措施。

摘自《健康報》 2009.11.09 伍驥／文