一夜之間，美國忽然多出了很多高血壓患者

標準很重要，但不應止於標準

11 月 14 日，美國心臟協會（AHA）在 2017 年會上頒布了最新版的美國高血壓指南（以下簡稱新指南），在本次指南的各種重大調整中，最具震撼意義的無疑是高血壓診斷標準的調整。AHA 的新指南將高血壓診斷界值由原來的 ≥140/90mmHg 調整到了≥130/80mmHg，按照這個定義，大量原來屬於「高血壓前期」的患者現在都成為了高血壓患者，僅在美國，高血壓患者的比例就將從 31.9%增至 45.6%。而且按照新指南要求，其中 10 年動脈粥樣硬化風險大於 10% 的高血壓患者都應當考慮藥物治療。

新指南的上述內容調整把高血壓的診斷和干預窗口大大提前，因此一經公布，在國際和國內醫學界都引起了巨大反響。而在目睹朋友圈競相轉發這則新聞的盛況時，一連串的問題也浮現在筆者的腦海里：為何數十年來國內外指南的高血壓診斷界值不斷下調？如何評價 AHA 的這次指南中做出的各項調整？中國高血壓診斷標準是該亦步亦趨還是謹慎看待？制訂符合中國國情的高血壓指南還需要進行哪些工作？……現將對上述問題的思考整理成一篇短文，懇請各位同道批評指正，並期望能起到拋磚引玉之效。

一、高血壓診斷標準的變遷體現了研究方法與理念的進步

從上世紀八十年代前全球心血管病學還在初創階段的 160/95 mmHg，再到 1993 年 JNC5 和 1998 年世界高血壓大會上制訂的 140/90mmHg，再到 AHA 最新指南的 130/80mmHg，總體上看，高血壓的診斷標準每十餘年就會出現一次比較大的調整。筆者認為這個周期的背後是多個因素共同進步的結果：1.降壓藥物製劑和統計分析方法等技術領域的發展，過去高血壓標準過高的一個重要原因是舊藥物降壓不平穩，易發生缺血事件，而隨著長效、緩釋製劑的快速迭代，降壓治療安全性不斷提高，使得臨床醫生敢於把血壓降得更低。早期高血壓診斷標準是通過人群血壓均值加 1.5-2 個標準差來簡單界定正常血壓和高血壓的分界點，而現代高血壓診斷標準則要考慮患者獲益、治療成本等多個現實因素；2.醫學實踐指導思想的改變，早期標準的制訂依賴於指南編寫委員會的經驗與共識，而現今的指南則更多基於循證醫學的各種最新證據，近年一些對高血壓前期患者接受治療獲益的研究結果，是指南標準下調的底氣；3. 醫學研究領域的擴大，從一個簡單的臨床實踐問題，變成一個牽涉到國家財政投入、社會資源調配等多個領域，需要衛生管理學、衛生經濟學等多學科參與的問題。因此，AHA 指南的這次調整，是醫學事業進步和重要性提升的又一體現，從這個角度看，我們應當對美國同行與時俱進的勇氣和魄力報以掌聲。

新指南的另一項調整，雖然媒體報道力度相對較小，但在筆者看來同樣重要，那就是診斷標準的簡化，過去略顯拗口難記的臨界高血壓、高血壓前期、正常高值、理想血壓等概念和單純收縮期 / 舒張期高血壓被代之以正常血壓、升高血壓和 1 期高血壓、2 期高血壓四個等級，其中正常和升高血壓僅在收縮壓上有區別。或許對於高血壓專科醫生來說這種簡化並不算什麼，但我國還有著廣大基層醫生群體，他們是心血管病防治的一線力量，但自身能力客觀上和大型醫院的專科醫生存在不小差距，學習、進修的途徑也受到很大限制，高血壓診斷標準的簡化使得基層醫生和患者更易理解，大大加強了基層高血壓防治的可操作性和規範性，筆者以為，AHA 新指南的這個改變對於我國新指南的制訂或有一定借鑒作用。

二、淡定看待界值調整，強調個體化和全生命周期健康管理

在肯定這次調整的積極意義的同時，我們也要保持辯證的態度，一個顯而易見但是又常常被公眾、患者——甚至有時還包括醫務人員——忽視的事實是：所謂高血壓的界值，只是一個人為定義的、具有較好的成本 - 效益比值的數值而已。無論高血壓的診斷界值是多少，都絕不意味著在個體血壓到達了這個界值之後突然從健康人變成了高血壓患者、突然從無風險變成了有風險，也絕不是醫生決定是否進行健康宣教、生活方式指導及藥物治療的「三八線」。更接近真實世界的情況應該是：由於個體衰老等內因和外在危險因素的作用，導致了包括循環系統在內的各種器官組織的老化和病變，進而導致嚴重心腦血管事件發生的風險增加，這是一個連續的、線性的過程。單純以血壓是否超過某一數值決定是否進行干預的觀點是買櫝還珠、削足適履，但很不幸這正是很多醫務工作者在實踐當中愛犯的錯誤。

我們的拙見以為，可以適當弱化某個數值在高血壓診斷、治療中的意義，而應當以「個體化和全生命周期健康管理」的思維來進行高血壓乃至所有心血管病的管理，「個體化」指的是以大規模人群流調得出的診斷標準僅作為路徑參考，在針對具體患者制訂治療方案時要更多綜合考慮生物和社會因素，例如身材較高者可能需要更高的血壓才能克服重力勢能，保證腦部血液供應，因此與矮身材者相比或不宜將血壓降得過低。又如原發性低血壓患者基礎血壓＜90/60mmHg，這類患者如在危險因素作用下血壓升高，即使在指南界定的正常血壓範圍內也可能發生靶器官損害，故可能需要更早接受降壓治療。

全生命周期健康管理的理念是「防治結合」的延伸，對健康人群以宣教為主，減少健康人發展為心血管病高危人群的比例；對高危人群和患者進行個體化評估，在循證醫學思想的指引下制訂包括生活方式干預和藥物治療的「大處方」，延緩病情的發展，減少心血管事件和早死的發生，提高生活質量。

總之，在高血壓的診斷和治療上，不應當機械、教條地照搬指南的具體數值，而應當抱著動態、辯證的態度因病施治。隨著技術的發展，未來我們甚至可以期待根據近實時的動態監測結果進行「決策 - 反饋 - 修正決策」的閉環式治療，以及根據患者基因背景、生活方式以及隨訪資料等大數據進行的精細化治療。

三、制訂適宜中國國情的高血壓指南需要進行哪些工作？

需要看到，本次美國高血壓指南調整以及以前的各次調整，固然有一定的博弈因素，但並不是空穴來風，而是在各個大規模 RCTs 的研究成果之上，採取了科學性與實用性並重的態度。最好的例子就是在爭議最大的血壓分級部分的支持性文本（Supportive Text）中，特意說明了這次血壓分級的劃分與命名是基於對高血壓與心血管事件風險各相關研究的一種「基於實效性的解讀(a pragmatic interpretation)」。

在今天國內關於 AHA 新指南的各項報道中，較為一致的意見是認為我國不應盲目跟風、照搬，這種審慎的態度是非常正確的。拙見以為，不能照搬的主要原因或許不是人種和基因方面的差異，因為 AHA 新指南中已經說明，血壓值與心血管事件風險的一致性在按照性別、人種、民族劃分的不同亞組中都是成立的（This risk gradient was consistent across subgroups defined by sex

and race/ethnicity），因此基因背景不同導致的差異或許並不是主要原因。我國心血管病至少具有兩個與西方顯著不同的特點：（1）心血管病患病存在明顯的地域差異，以高血壓為例，華北的內蒙、河北等地區年齡標化後的高血壓患病率最高可達 30.4%，而華南地區的兩廣、海南等地區可低至 16.2%[1]；（2）心血管事件譜整體與西方差別很大，在東亞文化圈的中日韓三國，年齡標化後的死亡率中，卒中均顯著高於冠心病，而在西方國家以及南亞、東南亞，情況則恰好相反[2]。以上事實說明，中國不能直接照搬歐美的心血管病診斷標準和風險計算模型的原因，或許要更多從地域、氣候、生活習慣等方面尋找。

因此，要制訂符合中國國情的高血壓及其他心血管病指南，當務之急是建立大樣本、具有全國代表性的隊列研究。開灤研究、大慶研究等先驅者的經驗在我國慢性病防治工作中起到了巨大作用，但這些早年開展的研究也存在著研究對象選擇的代表性不強、研究方案和觀察指標與世界前沿尚存在差距等問題，筆者今年早些時候訪問了日本的久山町隊列研究項目現場，日本同行在隊列研究領域已從使用問卷調查和檢測慢性病基本生化指標等方式轉向使用各種先進手段研究慢性病患者的各個器官功能動態改變，例如在老年痴呆研究方面，久山町項目就以用 MRI 給每位老年人做年度體檢這種近乎「燒錢」的方式，以期獲得卒中和老年痴獃等腦部疾病的第一手影像資料[3]。

但中國也有自己的優勢，我國從 2009 年開展的基本公共衛生服務中已經包含了對高血壓、糖尿病患者以及 65 歲以上老年人進行建檔、隨訪和年度體檢，目前已經積累了數以千萬計的的患者檔案和隨訪數據。如果我國臨床和公衛工作者、IT 工程師、數理統計專家及政府有關部門能利用好這筆數據財富，聯手進行數據共享、數據挖掘和技術開發，無疑對未來我國高血壓防治工作的政策制訂和臨床實踐起到極大的促進作用。

參考文獻：

[1]Hypertension burden and control in mainland China: Analysis of nationwide data 2003-2012. International journal of cardiology. 2015;184:637-44

[2]Epidemiology of stroke and coronary artery disease in Asia. Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society. 2013;77(8):1923-32

[3]Hirabayashi, N., et al., Association Between Diabetes and Hippocampal Atrophy in Elderly Japanese: The Hisayama Study. Diabetes Care, 2016. 39(9): p. 1543-9.

[4]Tian, M., et al., Essential Public Health Services" Accessibility and its Determinants among Adults with Chronic Diseases in China. PLoS One, 2015. 10(4): p. e0125262.