服用阿司匹林拔牙前不用停葯，那麼心臟手術呢？

隨著人口老齡化的加劇，心腦血管疾病的患者越來越多，阿司匹林是此類患者最常使用的藥物之一。但這部分患者不可避免的需要接受各類外科手術。

內科醫生怕血栓、外科醫生怕出血，當血栓與出血的矛盾集中在一個病人身上時，便是一個複雜的哲學問題，單憑醫學的力量，不可能將這一矛盾化解，只有充分權衡利弊，內外科通力合作，根據手術及病人個體情況，採取合適的應對策略才能平衡並降低出血與栓塞的風險。

總體原則

與抗凝藥物的選擇相比，抗血小板藥物種類、聯合使用方案五花八門，其中阿司匹林及阿司匹林聯合 P2Y12 受體拮抗劑是最常使用的抗血小板治療方案。

本期我們結合 ACC/AHA 非心臟手術患者圍術期心血管的評估和管理指南、ESC/ESA 非心臟手術心血管的評估和管理指南、AAN 腦血管疾病患者圍手術期抗栓藥物應用指南，著重討論一下阿司匹林這一藥物該不該停，以及如何停的問題。

相對於抗凝藥物的選擇，當今指南對圍手術期抗血小板藥物的使用，不可能進行細緻入微的建議，但大體上還是應該堅持以下原則：

1. 抗血小板藥物選擇, 由心血管血栓風險與手術出血風險共同決定

2. 血栓風險高的患者，擇期的外科手術應盡量延遲

3. 出血風險低的患者，儘可能不要中斷支架術後患者的抗血小板藥物治療

4. 血栓風險低的患者，可暫停抗血小板藥物確保外科手術順利進行

5. 急診外科手術者，停葯雖然重要，但往往也等不到藥物代謝完畢

手術大小及出血風險如何界定

與抗凝治療時的圍手術期的出血風險評估類似，影響術後出血的關鍵問題除了醫師的外科操作技巧和止血耐心外，手術的大小和類型同樣對術後的出血風險有著重要的影響。患者手術大小及出血風險的界定如下：

1. 出血風險低危：通常不需要輸血的體表微整形、基本外科手術及活檢術、骨科小手術、ENT 小手術、無活檢的內鏡檢查、眼科前房手術、拔牙等。

2. 出血風險中危：可能需要 輸血的內臟手術、心血管手術、骨科大手術、ENT 手術、泌尿外科內鏡手術。

3. 出血風險高危：封閉空間出血手術如顱內手術、脊椎管內手術、眼科後房手術、心臟手術、需要輸血的大手術。

患者血栓風險高低如何界定

1. 血栓風險低危：① PCI、金屬裸支架（BMS）置入或 CABG 術後 >6 個月 ② ACS 或 MI > 6 個月 ③ 合併後遺症的腦卒中後 >12 個月

2. 血栓風險中危：① MI、PCI+BMS 置入、CABG 術後、無後遺症的腦卒中後 6~24 周 ② DES 置入後 >12 個月 ③ 高風險支架（長支架（>36 mm）、近端支架、多枚支架、支架內重複支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架）④ 其他：糖尿病、低左室射血分數、既往支架內血栓形成、惡性腫瘤所致高凝狀態。

3. 血栓風險高危：① MI、PCI、BMS 置入或 CABG 術後 <6 周； ② 高風險 DES 置入後 <12 個月； ③ 腦卒中 <2 周。

心血管疾病患者圍手術期抗血小板治療

1. 當阿司匹林單葯治療用於心血管疾病的二級預防時，進行牙科、皮膚、白內障手術時，建議繼續服用阿司匹林（2C）。但如果出血風險較高的話，阿司匹林應在有創操作前 3~7 天停用（2C）。

2. 冠脈搭橋手術前後可繼續進行阿司匹林治療（1B）。

3. 發生心血管事件中、高危的患者，進行非心臟手術前，推薦繼續服用阿司匹林（2C）。心血管事件低危患者，術前 7~10 天停用阿司匹林（2C）。

4. 對於正在進行抗血小板治療且手術出血風險較低的患者而言，無需常規進行血小板輸注（2C）。

5. 對於正在進行抗血小板治療且手術出血風險高的患者而言：若輸注血小板的獲益不明確時，可考慮採用氨甲環酸靜脈應用（2C）。若已應用氨甲環酸，但圍手術期及手術後出血現象仍較明顯，或者出血風險極高。此時推薦輸注 2 袋血小板，這可幫助改善止血功能（2C）。

6. 對於正在進行雙聯抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若進行出血風險較低的操作時，無需停用抗血小板治療（1C）。

7. 對於正在進行雙聯抗血小板治療的急性冠脈綜合征或冠脈支架植入的患者而言，若出血風險較高的操作可延遲時，則推薦延遲至雙聯抗血小板結束後進行。若不能延遲，則在操作前 5 天將氯吡格雷或替格瑞洛停用，但阿司匹林仍保留（1C）。

8. 冠心病患者冠脈球囊擴張術後，擇期非心臟手術應推遲 14 天（Ⅰ，B）；冠脈植入裸金屬支架的患者，擇期非心臟手術最少推遲到支架植入術後 4 周～6 周以後進行；植入藥物洗脫支架的患者擇期非心臟手術最少推遲到支架植入術後 12 個月以後進行（Ⅰ，B）；

9. 如果冠脈藥物洗脫支架植入術後患者延遲手術的風險大於預期缺血或支架內血栓形成的風險，擇期非心臟手術可考慮在支架植入術後 180 天進行（Ⅱb，B）；

10. 除非出血的相對風險超過預防支架內血栓形成的獲益，否則金屬裸支架植入術後 4-6 周以內，以及藥物洗脫支架入術後 6 個月以內必須手術的患者，建議繼續服用雙抗治療（Ⅰ，C）；冠脈支架植入術後，應由外科醫師、麻醉醫師、心臟病學家和患者共同權衡出血和支架內血栓形成的相對風險，決定圍術期抗血小板治療方案（Ⅰ，C）；

11. 冠脈支架植入術後必須停止血小板 P2Y12 受體拮抗劑（如氯吡格雷）才可以手術的患者，在可能的情況下推薦繼續使用阿司匹林，術後應儘快恢復血小板 P2Y12 受體拮抗劑治療（Ⅰ，C）；若預計患者術後血流動力學狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林（Ⅱa，B）；

12. 頸動脈疾病患者應在圍術期儘可能維持以往的抗血小板治療（Ⅱa，C）

腦血管疾病患者圍手術期抗血小板治療

1. 臨床醫生在考慮圍手術期抗栓藥物使用時，需要權衡患者繼續使用抗栓藥物的出血風險和停葯所致的血栓栓塞（TE）風險，雖然目前還沒有高質量證據作為制定此決策的依據。

此外，即使在尚無足夠證據排除抗栓藥物導致出血或小幅增加臨床顯著性出血事件時，醫生判斷 TE 事件的風險和發病率超過出血也是合理的。

2. 神經科醫生應該告知服用阿司匹林作為卒中二級預防的患者，阿司匹林停葯可能增加卒中和 TIA 風險（B 級）。卒中風險在不同研究的報道有所不同，與阿司匹林停葯時間長短有關。

3. 服用阿司匹林的患者，牙科手術期間使用阿司匹林增加臨床顯著性出血併發症的可能性很小（A 級）。鑒於臨床顯著性出血風險很小，接受牙科手術的卒中患者常規繼續服用阿司匹林是合理的（A 級）。

4. 服用阿司匹林的患者，侵入性眼部麻醉、白內障手術、皮膚科手術、經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢、脊髓/硬膜外操作和腕管手術期間繼續服用阿司匹林很可能不增加臨床顯著性出血併發症的發生（B 級）。鑒於臨床主要出血併發症風險很小，卒中患者在接受上述手術操作時應該繼續服用阿司匹林（B 級）。

5. 繼續服用阿司匹林可能不會增加玻璃體視網膜手術、EMG、支氣管肺活檢、腸鏡息肉切除術、胃鏡活檢、括約肌切開和腹部超聲引導下活檢時的臨床顯著性出血併發症。鑒於阿司匹林導致臨床顯著性出血風險的數據較少，進行這些檢查或手術的患者儘可能繼續服用阿司匹林是合理的（C 級）。

6. 雖然出血事件較為罕見，但經尿道前列腺切除術時繼續服用阿司匹林的研究缺乏統計精確性，不能排除具有臨床顯著性出血的風險（U 級）。

7. 應告知服用阿司匹林的患者，阿司匹林可能增加骨科髖部手術的出血風險（B 級）。

8. 神經科醫生應告知患者，目前尚無足夠的證據對大多數情況下圍手術期氯吡格雷、噻氯匹定、阿司匹林/雙嘧達莫的合理使用作出推薦（U 級）。阿司匹林的建議不能完全推演至其他抗血小板藥物。

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