健康問答 · 血友病

1. 什麼是血友病？

血友病是一組先天性遺傳性凝血因子缺乏而導致凝血功能障礙的出血性疾病，為 X 連鎖隱性遺傳。臨床特徵為關節、肌肉、內臟和深部組織自發性或輕微外傷後出血難止，常在兒童期起病。

2. 什麼是凝血因子？

血漿與組織中直接參与血液凝固的物質，統稱為凝血因子。目前已知的凝血因子主要有 14 種，如果其中有一種凝血因子缺乏或減少便可能會導致凝血功能發生障礙而出血，與血友病有關的是凝血因子 Ⅷ 和凝血因子 Ⅸ。

3. 血友病有哪些類型？

血友病根據缺乏凝血因子的種類不同而分為 2 種類型：

（1）血友病甲，也稱為血友病 A 或凝血因子 Ⅷ 缺陷症，為凝血因子 Ⅷ 的促凝血成分減少或缺乏所致；

（2）血友病乙，也稱為血友病 B 或凝血因子 Ⅸ 缺陷症，為凝血因子 Ⅸ 缺乏所致。

其中血友病 A 為經典的血友病。

4. 血友病的發病率高嗎？

血友病的發病沒有種族和地域的差異，大規模的流行病學調查顯示血友病的發病率為每 10 萬人中有 15～20 人發病，其中血友病 A 最常見，約佔血友病的 85%，每 5 000～10 000 個男性中大約有一個為血友病 A 患者，每 25 000～30 000 個男性中約有一個是血友病 B 患者。

5. 什麼是 X 連鎖隱性遺傳？

男性的性染色體核型為 XY，女性為 XX，男性的 X 染色體只能傳給女兒，不能傳給兒子。X 連鎖隱性遺傳，是指致病基因在 X 染色體上，且是隱性的，其所控制的疾病稱為 X 連鎖隱性遺傳病。

6. 血友病男性患者與健康的女性結婚生育，他們的子女是否會患血友病？

血友病是 X 連鎖隱性遺傳的，致病基因在男性的 X 染色體上，而女性的 X 染色體都是正常的，男性有致病基因的 X 染色體只能傳給女兒，不能傳給兒子，所以他們生的兒子都是健康的，女兒 100% 都是血友病基因攜帶者，不會有血友病的臨床表現，但可能會將致病基因遺傳給她的下一代。

7. 血友病基因攜帶者的女性與健康的男性結婚生育，他們的子女是否會患血友病？

男性的只有一條 X 染色體，女性有兩條 X，致病基因在女性的其中一條 X 染色體上，女性有致病基因的 X 染色體可傳給女兒，也可傳給兒子，所以：

8. 血友病男性患者與血友病基因攜帶者的女性結婚生育，他們的子女是否會患血友病？

這種組合的發生可能性為 100 萬分之一。男性的基因型為 XY，女性有兩條 X，如果男性的 X 染色體上有致病基因，而女性的其中一條 X 染色體上也有致病基因，根據男性的致病染色體只能傳給兒子，不能傳給女兒，而女性有致病基因的 X 染色體可傳給女兒，也可傳給兒子，所以：

9. 血友病男性患者與血友病女性患者結婚生育，他們的子女是否會患血友病？

這種情況下，就不建議生育了，因為他們的子女 100% 是患血友病患者。

10. 既然血友病是一種遺傳性疾病，是不是父母雙方均健康，孕育的子女就一定不會患血友病？

不一定，即使父母均是健康人，但其子女仍有可能會成為血友病患者。有 30% 的血友病 A 是沒有家族史的，是由於新的基因突變所致，而且這種突變的基因也是具有遺傳性的，可能會傳給下一代。

但近年的研究表明，90% 以上無家族史的散發病例是因為母親本來就是攜帶者，所以，實際上因自發基因突變的血友病患者只有 15% 左右。

11. 血友病的主要表現是什麼？

血友病的主要表現是反覆發生的異常出血，以及因出血而引起疼痛、活動受限等壓迫癥狀或關節畸形等併發症。軟組織血腫和關節腔出血是血友病特徵性的臨床表現。

重型血友病患者生後不久即可發生自發性出血或是在嬰兒學步後開始出現，其誘因可為輕微的外傷、小手術等，也可為自發性出血，輕型血友病患者發病較晚，甚至可延遲至成年發病。

出血的嚴重程度和發生頻率取決於患者體內的凝血因子水平。

12. 血友病的出血有什麼特點？

血友病出血的特點是具有延遲性的持續而緩慢的滲血，出血發作是間歇性的，在間歇期可以數周、數月甚至多年不發生嚴重的出血。

血友病的出血可見於各個部位，其中以關節腔出血最為常見，其次是肌肉出血，內臟出血少見，顱內出血可致命，而皮膚、黏膜出血並非是血友病的特徵性表現，但由於皮下組織、口腔黏膜、牙齦、舌等部位容易受傷，故受傷部位常會有過量出血的情況。

13. 得了血友病一定會出血么？

得了血友病是否會出血以及出血的嚴重程度和發生頻率取決於患者體內的凝血因子水平。

（1）重型血友病（凝血因子活性水平＜1%）：多在 1 歲前出現自發性出血，出血部位多且嚴重，癥狀典型，出血發生頻率高，關節畸形多見；

（2）中型血友病（凝血因子活性水平為 1%～5%）：一般在 1～2 歲時發病，出血常有某些誘因，出血發生頻率較低，很少在未成年前出現關節畸形，自發性出血少見；

（3）輕型血友病（凝血因子活性水平為 5%～25%）：多在 2 歲後發病，外傷或手術後可出現非正常出血，一般無自發性出血；

（4）亞臨床型（凝血因子活性水平為 25%～45%）：僅在嚴重創傷、大手術後出血不止才發現本病，容易漏診。部分女性攜帶者由於其凝血因子水平處於輕度血友病的水平，也可表現為與輕度男性血友病患者相同的出血表現。

13. 血友病攜帶者會出現血友病的癥狀嗎？

會。以往曾經認為如果女性僅僅是血友病攜帶者是不會出現血友病癥狀的，但現在醫學證明這是錯的。

血友病攜帶者是一個基因嵌合體，攜帶有一條致病基因的 X 染色體，而另外一條 X 染色體是正常的。因此，一般情況下，血友病攜帶者的凝血因子活性（FⅧ:C）為正常水平的 50% 左右，但如果出現 X 染色體不均衡滅活，則可導致多數細胞含致病 X 染色體活性，凝血因子活性水平就可低於 40%，此時便可出現血友病的癥狀，癥狀大多與輕型血友病相同，尤其是在受到妊娠、藥物或其他因素影響時。

14. 血友病有哪些併發症？

（1）關節腔出血：這是血友病患者致殘的主要原因，受累關節依次為：膝、肘、踝、肩、腕、髖等關節，小關節較少出血，急性出血後會引起關節不適或疼痛、腫脹、活動受限等，反覆出血後可造成慢性滑膜炎、慢性關節腫脹、功能障礙、屈曲畸形、肌肉萎縮，進而發展為慢性血友病關節炎而致殘。

（2）肌肉出血和血腫形成：這是血友病患者特徵性表現之一，口腔、喉、舌或頸部出血或咽喉部的血腫可引起窒息。

（3）拔牙後延遲性出血：也是血友病的另一特徵性表現，即拔牙後當時無明顯出血，數十分鐘或甚數小時後出現出血不止。

（4）血尿時血塊如果堵塞輸尿管可引起腎絞痛，亦誤診為腎結石。

（5）顱內出血是血友病患者的噩夢，可致命，存活的成年患者約半數會遺留神經系統異常，兒童患者預後相對良好，脊髓出血少見，但一旦出現則可能會導致截癱。

（6）血友病性假瘤，即反覆大量肌肉出血而引起的軟組織囊性腫脹後形成的囊腫，可繼發感染、敗血症，甚至導致死亡。

中間型和重型血友病患者的主要併發症有：

（1）進行性關節畸形和殘廢；

（2）產生針對凝血因子活性的抑制物（此時需要專科醫生的幫助）；

（3）替代治療的不良反應和風險：病毒性肝炎甚至肝硬化、艾滋病等。

15. 懷疑血友病時，應該做什麼檢查？

以下 3 方面實驗室檢查可供選擇：

（1）常規和篩選試驗：血常規、凝血功能全套，血友病患者除活化部分凝血活酶時間（APTT）明顯延長，其他項目大都正常，是否合併貧血取決於出血的嚴重程度和出血頻度；

（2）確診試驗：因子Ⅷ活性（FⅧ :C）測定和因子Ⅸ活性（FⅨ :C）測定可以確診血友病 A 和血友病 B，並可進行分型；同時應行 vWF：Ag 和瑞斯托黴素輔因子活性測定（血友病患者正常）與血管性血友病鑒別；

（3）基因診斷試驗：主要用於攜帶者檢測和產前診斷。

16. 血友病患者能生育嗎？

如非前述兩種情況，可以生育，但必須注意以下問題：

（1）備孕前女性最好先行基因監測；

（2）妊娠後一定要行性別鑒定；

（3）必要時產前可行基因診斷試驗；

（4）女性血友病患者或血友病攜帶者在妊娠期需要監測凝血因子活性水平（需要維持在 45% 以上）。

17. 怎樣才能早期發現血友病？

妊娠後的產前診斷可以早期發現血友病。有家族史的女性在妊娠前即有必要先行相關的檢查，在妊娠後：

（1）在孕 8～10 周進行絨毛膜活檢確定胎兒的性別，以及通過胎兒的 DNA 檢測致病基因。

（2）在妊娠的 15 周左右可行羊水穿刺進行基因診斷。

（3）在妊娠 18～ 20 周可取胎兒臍帶血進行染色體分析、基因多態性分析以及胎兒凝血因子活性水平測定。

18. 血友病如何治療？

血友病有以下幾方面治療措施：

（1）一般治療：對皮膚表淺的擦傷、切割傷或鼻衄，可採用凝血酶、明膠海綿、腎上腺素等局部壓迫止血，一般不需要替代治療，除非出血嚴重；

（2）替代治療（缺什麼補什麼）：是目前治療血友病最有效的止血治療方法，治療得當可顯著改善患者預後，甚至可以過上正常人一樣的生活。治療應強調儘可能早期、足量、足療程，治療藥物包括凝血因子Ⅷ或Ⅸ 濃縮製劑或基因重組凝血因子 Ⅷ 或 Ⅸ、冷沉澱、新鮮冰凍血漿等；

（3）輔助治療：關節或肌肉等受傷時可先採取 RICE 原則，另外，某些藥物也可選用，如氨甲環酸、DDAVP、達那唑、腎上腺皮質激素等；

（4）外科治療：對於慢性滑膜炎患者，必要時可考慮行滑膜切除術；對已有關節強直、畸形等表現的患者，可考慮再替代治療下行關節置換或成形術等；

（5）基因治療：從理論上講，這是治療血友病最為理想的方法，可以從根本上糾正基因缺陷，讓血友病患者變回正常人，但目前技術上還有很多難題尚未解決，仍在臨床試驗中。

19. 什麼是 RICE 原則？

RICE 分別是 Rest（制動）、Ice（冰敷）、Compression（加壓）、Elevation(抬高) 的英文首字縮寫的組合。急性出血時執行 RICE 原則，在沒有凝血因子的情況下也可部分緩解關節、肌肉出血。

具體操作如下：

（1）Rest（制動）：受傷後應立即停止運動，讓受傷部位靜止休息，防止重複損傷和加重損傷；

（2）Ice（冰敷）：受傷部位馬上冰敷，以減輕炎症反應和肌肉痙攣，緩解疼痛抑制腫脹，最簡單直接的方法是：用塑料袋裝冰塊並加少許水直接置於受傷部位，一次冰敷時間約 15～20 分鐘，通常冰到受傷部位有麻木感就可以停止，休息約 1～2 小時再冰敷一次；兒童在冰敷時，應以毛巾包覆冰袋後置於受傷部位，5 分鐘左右觀察一下，時間控制在 15～20 分鐘左右，以避免凍傷；只要受傷部位仍持續腫脹，冰敷就繼續進行；

（3）Compression（加壓）：冰敷過後受傷部位使用彈性繃帶等進行適當加壓包紮，以減少出血和滲出、減輕腫脹。

（4）Elevation（抬高）：抬高患處，以減少出血和滲出，減輕腫脹，促進恢復。

20. 血友病患者能接受外科手術治療嗎？

血友病患者可以進行適應證允許的外科手術或有創性操作，因為手術時將凝血因子活性水平提高到一定水平（60%～100%）可防止出血，但必須注意：

（1）術前：應進行抑制物槍測確定沒有抑制物存在，之後制定因子使用方案，行預防性替代治療以保證手術或操作的安全；

（2）術中和圍手術期：密切觀察血友病患者的出血情況，如有意外出血，則需要立即進行凝血狀態評估，術後要持續替代治療 7～10 天或傷口開始癒合為止。對假腫瘤，應在充分替代治療的基礎上手術完全切除。

21. 血友病出血可以預防嗎？

可以，但不能預防全部。預防出血比替代治療更為重要。

（1）自懂事起就要逐步接受自己是「比較特別」的事實，盡量避免可能引起出血的一切劇烈活動，學會自我保護，成年後應選擇適合自己的工作，但應避免完全靜養，而應進行適當的體力活動。

（2）血友病患者應避免使用阿司匹林等影響血小板功能的藥物，一般禁用抗纖溶藥物，盡量避免肌肉內注射；

（3）血友病患兒應按規定進行預防接種，為避免出血風險，接種應在三角肌進行皮下注射，宜用較小針頭，並在接種後進行局部包紮按壓、不要揉摸，至少觀察 24 小時。

（4）如疼痛劇烈需要使用止痛藥時可根據病情選用糖皮質激素、對乙醯氨基酚、芬必得（布洛芬緩釋膠囊）和（弱、強）阿片類藥物，禁用阿司匹林和其他非甾體類抗炎葯。

（5）在非出血期積極、適當的運動對維持身體肌肉的強壯並保持身體的平衡以預防出血非常重要，但一定把握好度。

（6）有條件者，建議行預防治療。

22. 什麼是血友病的預防治療？

預防治療是指有規律地輸入凝血因子，以保證血漿中的因子活性（FⅧ :C/FⅨ :C）長期維持在一定水平，從而減少反覆出血、致殘。初級預防：嬰幼兒在確診為血友病後第 1～2 次出血時或 2 歲前即開始實施預防治療。次級預防：血友病患者有明顯的靶關節出血/關節損害後，才開始預防治療。重型血友病和有關節病變的血友病患者應根據病情及早開始。具體又分為：

（1）臨時預防（單劑預防）法：在估計可能誘發出血的事件前，單一劑量保護性注射凝血因子製品；

（2）短期預防法：在一段時期內（1～3 個月），定期注射凝血因子，以阻止「靶關節」反覆出血的惡性循環或嚴重出血事件，防止損傷加重或延緩併發症的發生。

（3）長期預防（持續預防） 法：長期定期使用凝血因子製品，儘可能減少出血。

23. 血友病患者如何進行家庭治療？

血友病的治療為終生性治療，所以，家庭治療極其重要。所謂家庭治療就是患者本人或家屬學會自己注射凝血因子，這樣可使出血或血腫得到更及時的治療，進而降低血友病患者的致殘率和死亡率，改善其生活質量。但應注意以下情況不要行家庭治療：

（1）病情嚴重或控制不佳；

（2）小於 3 歲的兒童；

（3）存在抑制性抗體的患者。

24. 血友病可以治癒么？

從理論上講，基因治療是可以治癒本病的，但目前還是有很多技術上的難題尚未解決，因此可以說目前尚無血友病根治的辦法，血友病仍需終生性治療，但如果治療得當，還是有望過接近正常人的生活。

本文已通過丁香醫生審稿專業委員會的同行評議。

責任編輯：BruceLi

圖片來源：123rf.com.cn 正版圖片庫

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