楊孜教授專訪：剖析子癇前期-子癇

點擊上方「安列克號」可以訂閱哦！編者按：隨著人們對妊娠期高血壓疾病認識的提高，國內外指南也相應做出了更新，我國新指南即將於2015年出台。對此，我們近日專訪了北京大學第三醫院婦產科楊孜教授，請其就子癇前期的分類變遷和瘢痕子宮再次妊娠方面的問題進行了詳細的講解。專家簡介楊孜，北京大學第三醫院婦產科就職。主任醫師，教授，博士研究生導師。一直從事婦產科臨床、教學和科研工作，並且從事產科學和圍產醫學的臨床研究與基礎研究。在國內最早開展早髮型重度子癇前期的臨床研究和基礎研究。楊教授，您好，很高興您接受我們的採訪。您是中華醫學會婦產科學分會委員，擅長高危妊娠，尤其重度子癇前期處理，您對子癇前期分型標準的變化有何看法？

記者楊教授

關於妊娠期高血壓疾病，各國都有指南的出台。美國、加拿大、澳洲、英國以前就有指南，只是在近兩年有所更新。我國是在2012年出台的指南。到現在，隨著對疾病認識的提高，包括國內外對子癇前期-子癇臨床研究和基礎研究的認識提升，在妊娠期高血壓疾病學組組長張為遠教授主持下， 2015年中國新的妊娠期高血壓疾病指南也要再次出台，會替代2012年版的指南。無論是國內還是國外的指南，最大的變化主要是妊娠期高血壓疾病診斷分類的變遷。診斷分類變遷中的焦點在於是否將子癇前期-子癇作為綜合征。雖然有些指南沒把「綜合征」寫出來，但是表達的是「子癇前期-子癇」，同時強調了多因素髮病問題。美國威廉姆斯產科學23版已經提出子癇前期綜合征概念，在24版進入明確分類中。美國2013年出版的指南把輕度子癇前期改為」非重度」子癇前期，另設有重度子癇前期的診斷標準，蛋白尿也不再是必需的診斷標準之一。實際上，這與2008年澳洲頒布指南中的診斷和分類標準基本上是一樣的。2008年加拿大的指南也已經提出了「非重度」和重度子癇前期如何區分，如何看待蛋白尿問題的思考。子癇前期-子癇是可以發展演變的疾病，無論稱謂為「輕度」還是「非重度」，最關鍵的是不要把它們割裂看待，而是要注重動態變化問題，是一個疾病的發展過程和不同階段，有一部分可能會發展到重度子癇前期。但是臨床上還是有大部分被醫生控制著未發展到重度階段。如果理解了多因素髮病問題，對於蛋白尿是重要的臨床指標，但不是必須的診斷標準中的指標就好理解了。不能忽視蛋白尿，但沒有蛋白尿，存在高血壓和其它系統受累及都可以診斷子癇前期。我個人認為2013年美國指南的更新是一種跟進性更新，不是新的觀點，是在提升認識的前提下在國際範圍內達成的共識。這次在我國的指南中，不再設輕度子癇前期，但是有明確的重度子癇前期的診斷標準。就如大家如何診斷產後出血與嚴重產後出血一樣，子癇前期達到了重度的標準，就稱為重度子癇前期。在指南修改過程中，國內絕大多數專家近乎一致的認為不能照搬國外的指南，基於國情，仍然將蛋白尿設定在重度子癇前期標準內。但無論是24小時尿蛋白>2g,還是5g，還是>10g,其實都需要臨床醫生對病人情況進行全面的分析和評估及作出處理決策。我國即將出台的新指南中哪些處理是符合中國患者特點的？

記者楊教授

不少，舉例說吧。中國的特色是接受規律產前檢查的人群相對少，很多孕婦在第一次產檢時已經處於中孕或晚孕期。但任何時候都要對這樣的人群進行風險評估，觀察是否存在風險因素，不論是孕前來，早孕期來，還是孕中期或晚期來，都不能忽視全面評估，如有臨床表現更要探求病因，這樣可以對症干預。國外指南中無限鹽的要求，但大家都看過《舌尖上的中國》，我經常講用舌尖上的中國對比西餐桌上的優雅，指的是西餐見菜撒鹽的小鹽瓶，國內飲食習俗不同，高鹽者還是要控鹽的。各地都在解讀2013ACOG指南，其中有人認為蛋白尿不重要了，結果，各地包括北京在內，出現了一些未被重視的、尤其首發癥狀是蛋白尿的孕婦， 最後出現了嚴重甚至說是慘烈的母兒結局。異常的臨床指標都是重要的，需要認真分析和追查。在治療方面各國指南也存在差異。例如，在硫酸鎂的應用方面，鑒於我國非規律產前檢查的發病者較高，尤其是面對早發重度子癇前期伴有嚴重母體內科併發症，接診後就需要及時終止妊娠的病例，硫酸鎂的應用更需要個體化，而不是簡單的24-48小時了。現在正在大講特講精準醫學，精準醫學不該是限局性的內容而應是一種醫學原則，是伴隨人類科學文化進步在不斷擴增內容和內涵的醫學。在醫學方面，尤其是臨床醫學，關鍵是要個案分析，尤其是重度子癇前期的患者，都要個案化，包括個案化分析、個案化處理、個案化治療，針對每個個體的異質性，對個體實施針對其特殊性的治療，這樣才能達到每例最佳的治療效果。國內外對子癇前期分型標準制定的依據有哪些？

記者楊教授

高血壓是子癇前期的診斷基礎，出現蛋白尿可以稱為子癇前期，沒有蛋白尿但是有其他系統的受損都可稱為子癇前期。而各國對重度子癇前期的分型標準是不一致的。美國提出了六項，這六項中有癥狀、實驗室數據、併發症等。加拿大的指南中列出了不同程度重度子癇前期診斷標準，以發生嚴重併發症為重度。加拿大的指南是把子癇前期進行了更細緻的分層。我國制定指南要考慮中國國情。因為我們制定的指南不是單純給教學醫院、三級醫院、有搶救能力的中心醫院使用，還要能應用到中國邊遠地區、城郊、基層、農村等更多地區。經過我國很多專家討論，幾乎一致的把尿蛋白>2g列為重度子癇前期的範圍。提出這一數據的目的是提醒大家，蛋白尿是一個重要指標，但不是必須的診斷標準指標，並不是尿蛋白>2g或5g就必須終止妊娠，而是要注意其病情發展演變的指標。尿蛋白持續性或是迅速增長都與病情有關。國外早在上世紀90年代就有研究，大量蛋白尿可能與更早期的子癇前期有關，這種早髮型子癇前期，母體因素非常複雜，與孕前基礎疾病、早期病理性胎盤都有關係；另外大量蛋白尿還與母體的腎臟基礎疾病、腎臟功能受損有關；還可能與自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等有關。當以妊娠期蛋白尿變化為首發臨床表現時，對蛋白尿缺乏認知和沒有追查，很可能會使母親發生早髮型或晚髮型子癇前期，繼而還可能發生HELLP,甚至走向不歸路。這樣的臨床病例已經不少了。子癇前期的發生髮展與治療，有哪些是我們誤解了的？

記者楊教授

隨著對疾病的認識，以前稱之為妊娠中毒症，後來稱為妊娠高血壓綜合征，現在稱子癇前期-子癇綜合征，但此綜合征非彼綜合征。子癇前期的發生，不同的個體有不同的發病背景、病因、病理，最終導向不同的發病通路。所以每個個體都可能出現嚴重的器官損害，但個體又有其特色性的表現。不是所有的重度子癇前期患者都會發生胎盤早剝、高血壓腦病或腦出血、心衰和肺水腫。根據個體的背景因素，可能會突出表現為某一個器官單一受累的問題。疾病發展到這個程度時，會有觸發機制，母體整體的調節機制都受到累及，也可能會發生多器官的損害，這個過程有時候演變很快。最根本的一點就是，無論子癇前期診斷分類怎麼變，我們面對的患者群體沒有變。在臨床診療中，一方面要注意過度診斷的問題，過度干預、過度監測等會導致患者緊張。另外一方面還要避免對疾病的忽視，比如認為蛋白尿不重要，不在診斷標準中，就不去管理，這可能會引發後續的併發症。所以新指南將更強調的是對這一類患者如何儘早去管理。還有一點，對於重度子癇前期患者的環境因素不能忽視，不能只是單純對症的降壓、解痙等，而是要儘早明確孕母的基礎疾病和誘發因素，並予以矯正和治療，否則這類患者產後往往不能很快恢復。國外指南中提到，如果產後高血壓仍然不能恢復正常，就要評估是否有腎臟病、自身免疫病等。但是，待到產後血壓不恢復了再去評估則是為時已晚。因而要及時查找患者病因，明確誘發病因，在進行降壓解痙對症性處理的同時進行病因性治療，這樣患者才能比較快的恢復。瘢痕子宮的危險性有哪些？請您談談對於瘢痕子宮擇期剖宮產的孕婦，醫生應該關注哪些方面？對於有剖宮產史想要二胎的婦女，她們需要提高哪方面的認知？

記者楊教授

瘢痕子宮可能發生瘢痕分離，也可能發生子宮瘢痕處破裂。瘢痕子宮的分離只是兩邊對合的瘢痕裂開了，但是沒有血管出血，這時漿膜和胎膜都是完整的。但是子宮破裂不同，包括整個瘢痕相粘連的結構組織完全斷離，血管也斷離因此會有出血。子宮破裂可分為完全性和不完全性。不完全子宮破裂雖然羊膜和胎膜沒有破，但血管破裂也會有出血，出血位於腹腔。完全性子宮破裂時，漿膜、胎膜、子宮肌層都破裂，再加上血管斷裂出血，腹腔和宮腔都會有出血，局部胎盤可能會有剝離。剖宮產後瘢痕子宮孕婦再次妊娠有子宮破裂的風險，所以即使選擇陰道試產，整個分娩過程中還是要及時發現不良徵象，包括胎心異常、子宮形態變化、顯露高低變化、宮縮變化等與子宮破裂相關的異常。我國實施二胎政策後，瘢痕子宮再次妊娠成為我國產科面臨較多的問題。在國外，這是他們臨床醫生一直面對的問題。美國和英國都存在經過試產而出現子宮破裂導致醫療糾紛的案例，所以國外對於剖宮產再孕的相關指南很早就有出台，瘢痕子宮再次妊娠後，什麼情況適合剖宮產，什麼情況可以選擇考慮陰道試產，有明確的建議。另外最關鍵一點是徵得母親同意，之前要有很好的溝通。另外，不論是對於有剖宮產史想要二胎的婦女，還是產科醫生，最關鍵的要在孕前進行瘢痕癒合情況的了解，當發現存在瘢痕癒合缺陷時，及時將她們輸送到婦科醫生處進行瘢痕修補；還需要在早孕期及時發現剖宮產瘢痕妊娠問題，產科醫生可以藉助婦科醫生的高超技術及時給予終止妊娠。很明顯，避免孕中晚期的稱之為兇險性的前置胎盤及其危害，孕前檢查是關鍵，早孕期檢查和阻斷是根本。這也需要媒體在公眾面前的大力宣傳——讓她們走到產科醫生面前越早越好！

來源：中國婦產科在線