低鉀血症：也許你猜中開頭 卻總有你猜不中的結局

患者信息和病史簡介

患者，男性，78 歲。因「納差、乏力 3 天」就診於我院急診。既往有高血壓病史。體格檢查：BP 120/80 mmHg，神志模糊，呈嗜睡狀態。鞏膜無黃染，無肝掌和蜘蛛痣，皮膚彈性較差。甲狀腺不大。心率 90 次/ 分，律齊，無雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及乾濕性羅音。肝脾不大，雙下肢不腫。雙下肢肌力為Ⅲ級，雙側膝腱反射減弱，病理反射未引出。急查心電圖為「竇性心律，各導聯 U 波明顯」。急診化驗顯示「血鈉 120 mmol/L，血鉀 2.8 mmol/L，血氯 96 mmol/L」；隨機血糖 6.7 mmol/L；肝腎功能正常；血氣分析 PH7.45，HCO3-32 mmol/L，BE 5.6 mmol/L，呈代謝性鹼中毒。24 小時尿鉀 50 mmol，尿鈉 250 mmol，尿氯 105 mmol，均呈不適當增高。

患者經過靜脈補充 10% 氯化鉀和生理鹽水等治療，患者血鈉和血鉀逐漸上升，納差、乏力等癥狀好轉。接著應進一步明確低鉀血症的病因。

頭腦風暴論英雄

患者為老年男性，因「納差、乏力」入院，首先應考慮到鉀攝入不足導致的低血鉀，但患者食慾減退僅有 3 天，不至於引起低血鉀，而且攝入不足引起的低血鉀患者往往伴有尿鉀的減少，而本患者低血鉀情況下尿鉀並沒有減少（血鉀<3.0mmol/L 時，24 尿鉀在 25 mmol 以上往往提示腎性失鉀），提示腎性失鉀是導致低鉀的主要原因。患者入院時血壓正常，血鉀降低，尿鉀不適當排泄增多，應考慮以下情況：

1. 滲透性利尿：糖尿病患者嚴重高血糖時，腦水腫使用甘露醇或山梨醇脫水時均可引起滲透性利尿，在排尿增多的同時尿鉀排泄增多，從而使血鉀降低，但由於血液濃縮，血鈉可以升高。本患者血糖正常，無使用甘露醇或山梨醇等脫水劑的病史，血鈉也是低的，故可排除此項病因；

2. 腎小管酸中毒：Ⅰ型腎小管酸中毒是由於遠端腎小管泌氫障礙，Ⅱ型腎小管酸中毒是由於近端腎小管重吸收碳酸氫鹽障礙引起的尿液酸化障礙，血液 HCO3-濃度降低，呈陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒，而尿液呈反常性鹼性。該患者血氣分析呈代謝性鹼中毒改變，據此一項即可排除腎小管酸中毒之診斷。Fanconi 綜合征為複合性腎小管功能缺陷，除了腎小管酸中毒外，還有腎性糖尿、腎性氨基酸尿，對該患者根本不予考慮該診斷；

3. Bartter 綜合征或 Gitelman 綜合征：Bartter 綜合征屬於常染色體隱性 (AR) 遺傳病，其遺傳缺陷主要是腎小管髓袢升支粗段鈉－鉀－氯共同轉運體（Sodium-potassium-chloridecotransporter, NKCC）或鉀離子或氯離子通道基因突變，導致其功能受損，髓袢升支粗段 NaCl 重吸收不完全，導致鹽和水的丟失，繼而由於血容量縮減導致腎素－血管緊張素－醛固酮系統激活，血漿腎素活性顯著升高，繼發性醛固酮增多，加之流經遠端小管的 Na 增多，鈉－鉀交換增加，導致鉀離子經腎排泄增加。

Gitelman 綜合症病理生理和臨床表現類似 Bartter 綜合症，由於遠曲小管噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共同轉運體 （Na-Cl-cotransporter，NCCT）功能缺陷，導致遠曲小管重吸收 NaCl 不完全。Bartter 和 Gitelman 綜合徵發病年齡輕，血壓不高，尿鈉、氯、鉀排泄均增加，腎素活性明顯升高，繼發性醛固酮增多，該患者老年起病，表現不符合此病，測定血漿腎素活性和醛固酮濃度可進一步排除該疾病；

4. 腎小管內不被吸收的陰離子增多：硫酸鹽、硝酸鹽、馬尿酸鹽、酮體以及某些抗生素如青黴素類等使腎小管內負電荷增加，促進鉀離子的排泄，該患者無相關病史，故不考慮；

5. 氨基糖甙類、順鉑、二性黴素 B、異環磷醯胺等腎小管毒物可引起嚴重低鉀血症，該患者無相關藥物應用史，故也不考慮；

6. 排鉀利尿劑（襻利尿劑、噻嗪類、乙醯唑胺等）：由於抑制了腎小管鈉的重吸收，流經遠端小管的鈉增多，鈉－鉀交換增加促進鉀經腎丟失過多。乙醯唑胺為碳酸酐酶抑製劑，抑制了近端小管重吸收碳酸氫根，流過遠端小管的碳酸氫根增多，小管腔內負電荷增加，促進鉀離子從腎小管排泌。

也許你猜中了開頭 卻猜不出這結局

該患者年齡大，既往有高血壓病史，使用過降壓藥物，但患者和家屬均講不清是什麼葯。隨後讓家屬把患者服用過的藥物拿到醫院來辨認，發現患者服用的降壓藥物是吲達帕胺，為了使血壓降得更低點，患者最近 1 周自行增加藥物劑量，每次 2 粒，每日 2 次。

吲達帕胺是一種磺胺類利尿劑，具有鈣離子拮抗和利尿雙重作用，是一種常用的降壓藥，使用時應從小劑量開始，根據血壓和血鉀情況逐漸增加劑量，常規劑量下較少引起低鉀血症，但劑量過大會導致嚴重低鉀、低鈉和低氯。至此，患者低鉀的病因已經明確，遂停用該葯，並靜脈內補充氯化鉀和生理鹽水糾正低鉀、低鈉和低氯，1 周后病情好轉出院，出院後隨訪半年，患者未再發生低鉀血症。

利尿劑不僅用於利尿消腫，也是一種常用的降壓藥物，此外，一些降壓藥物的復方製劑如復方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓 0 號、氯沙坦氫氯噻嗪片均含有排鉀利尿劑，使用過量可導致低鉀、低鈉、低氯血症和代謝性鹼中毒。因此應掌握好這類降壓藥物的劑量，並定期監測電解質的變化。

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