精索靜脈曲張 中醫論壇

精索靜脈曲張醫藥資料庫中心 中醫論壇 　　 疾病名稱（英文) varicocele 拚音 JINGSUOJINGMAIQUZHANG 別名 中醫：筋瘤，筋疝 西醫疾病分類代碼 男性生殖器疾病 中醫疾病分類代碼 西醫病名定義 精索靜脈曲張是由於精索靜脈蔓狀叢伸長擴張、迂曲，繼而引起一系列臨床癥狀的疾病，既往的觀點認為，精索靜脈曲張絕大多數發生在左側，而右側或雙側少見。經精索靜脈造影證實，精索靜脈曲張發生在左側約80％～98％，雙側者可高達20％～58％。臨床上本病有原發和繼發之分，繼發者，多由後腹膜病變，如腎腫瘤、腎積水等阻礙精索內靜脈血液迴流所致。 中醫釋名 以陰囊筋脈曲張如蚯蚓狀，伴有墜脹為主要表現的疝病類疾病。 西醫病因 精索蔓狀靜脈叢分為三組：即精索內靜脈、輸精管靜脈、精索外靜脈。三組靜脈間有廣泛的側枝互相吻合，與發病最密切的為精索內靜脈，但亦可累及各靜脈組。精索靜脈曲張的發病原因與以下幾個因素有關： 1.解剖因素，精索靜脈瓣膜先天缺陷或功能不全，並呈叢蔓狀分布，靜脈壁的平滑肌或彈力纖維發育不全，其周圍的支持組織薄弱，靜脈血液容易逆流，是靜脈曲張的直接誘因。左側精索靜脈的迴流路徑不同於右側，左側精索靜脈沿腹腔後上行呈垂直角度進入左腎靜脈，行程長，受到阻力較大，易使靜脈血迴流受阻而發生靜脈曲張。而右側精索靜脈直接呈斜行角度流入下腔靜脈，行程短而迴流較通暢，故發生曲張者少。 2．青壯年性機能旺盛，生殖腺血液供應極為豐富，如生殖器官經常充血、勃起，以及性生活頻繁，也易導致精索靜脈鬱血而曲張。 3．亦可能因靜脈上端受壓，如腹膜後腫瘤、腎臟腫瘤、腎積水、便秘等，妨礙靜脈血迴流所致，臨床稱之癥狀性精索靜脈曲張。由於左右睾丸的蔓狀靜脈叢之間互相交通，因此左側精索靜脈曲張，靜脈內壓升高，亦可累及右側精索靜脈而發生雙側靜脈曲張。精索靜脈曲張除引起一般臨床癥狀外，可直接影響生殖能力而導致不育症。 中醫病因 （1)肝腎虧虛先天素稟不足，腎氣不充，或房勞不節，性事過頻，耗損腎精，精不生血，肝血虧虛，以致筋脈失養，脈絡不和而發病。（2)肝鬱氣滯情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄、條達，肝氣鬱結，氣血不暢，氣滯則血瘀。（3)飲食不節過食醇酒厚味，損傷脾胃，生濕蘊熱，濕熱下注，遏氣竭陰，血脈瘀阻。（4)感受寒濕居處卑濕，或冒雨涉水或啖食生冷，或房事後感寒，寒濕之邪內侵，凝滯肝脈。（5)強力舉重，經久站立，或陰部外傷，致筋脈受損，血絡瘀滯。 季節 地區 人群 本病在男性青春期前即可發生，青春期後，隨著年齡的增長，發病率逐漸增多。多見於18歲～30歲青年男子， 強度與傳播 發病率 發病率各家報道極不一致，約佔男性人群的8％～23％。而在男性不育症患者中則高達21％～42％，超過其他各種病因。 發病機理 中醫病機 其發病機理，多因肝腎虧虛，脈絡不和，瘀血凝滯所致，病位與肝腎二經密切相關。由於房勞所傷，或情志不遂，或濕熱下注等因素，導致氣血運行障礙，筋脈失養而誘發本病。足厥陰經脈循陰器，肝主宗筋；足少陰之筋結於陰器，腎主二便，因此肝腎虧虛，肝鬱氣滯是發病的內在病理基礎。日久則瘀血停滯，絡道阻塞，以致脈絡迂曲、顯露，是本病的病機特點。 病理 病理生理 中醫診斷標準 中醫診斷 本病辨證應局部與整體相結合，察局部以分輕重，視整體以察虛實。（一)分清病情輕重局部癥狀輕，不伴有全身癥狀者為輕，局部癥狀較重，全身癥狀明顯者為重。一般初期較輕，久病則重。（二)辨明標本主次本病雖以瘀血阻滯為患，但其病機又有氣虛血瘀、氣滯血瘀、濕熱阻滯之不同，臨床應四診合參，辨明主次，治病求本方可收到良好療效。（一)濕熱瘀阻證1．臨床表現：陰囊墜脹，灼熱疼痛或紅腫，蚯蚓狀團塊較大，伴身重倦怠，皖腹痞悶，口中粘膩，噁心。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。2．證候分析：本型患者多有酗酒史。濕熱下注，客於足厥陰經脈，氣血郁滯，故見陰囊墜脹，疼痛；濕熱交蒸，蘊結於外腎，則陰囊灼熱、紅腫；濕熱之邪久稽不去，挾瘀血阻滯脈絡，故蚯蚓狀團塊較大。濕熱中阻，脾胃健運無權，故見身重倦怠、脘腹痞悶、口中粘膩、噁心等。舌紅，苔黃膩，脈滑主濕熱，脈弦主痛。（二)寒滯肝脈證1．臨床表現：陰囊墜脹發涼，睾丸疼痛，牽及少腹、會陰，甚至陽縮，局部青筋暴露，狀若蚯蚓，久行、久立加重，平卧休息減輕，腰膝酸痛，精清精冷，形寒肢冷。舌淡，苔白，脈沉細。2．證候分析：足厥陰之脈繞循陰器、抵少腹，肝主宗筋，陰器乃宗筋所會。寒邪凝結肝脈，氣血凝滯，故見陰囊墜脹、發涼，睾丸、會陰、少腹部疼痛，甚至陽縮；寒性收引，氣滯血瘀，絡脈瘀阻，故見局部青筋顯露，狀若蚯蚓；入行、久立耗傷氣血，血運遲緩，故病情加重，平卧休息後則減輕；寒邪內盛，陽微失於溫養，見腰膝酸痛、形寒肢冷、精清精冷。舌淡，苔白，脈沉細為寒盛之徵。（三)瘀血阻絡證1．臨床表現：陰囊青筋暴露，盤曲成團，狀若蚯蚓，睾丸脹痛較甚，勞累則加重，休息後減輕，伴面色晦暗，精液異常、少精。舌質暗或有瘀斑點，脈弦澀。2．證候分析：《醫林改錯》云：「青筋暴露，非筋也；現於皮膚者，血管也，內有瘀血」。瘀血阻絡，氣血不暢，不通則痛，故見陰囊青筋暴露，盤曲成團，狀若蚯蚓，睾丸脹痛較甚；勞則傷氣，氣虛則血運無力，瘀滯更甚，故勞累則加重，休息時減輕；瘀血積聚脈絡，血運障礙，睾丸失於濡養，見精液異常、少精；瘀血內阻，氣血不能上榮則見面色晦暗；舌質暗或有瘀斑，脈弦澀亦為瘀血之明證。（四)肝腎虧虛證1．臨床表現：陰囊、睾丸墜脹不適，時有隱痛，陰囊青筋顯露，狀若蚯蚓，伴頭暈目眩，腰膝酸軟，失眠多夢，陽瘺，不育，舌淡苔白，脈沉細無力。2．證候分析：肝腎同源，精能化血。腎精不足，肝血亦虛，精血虧虛，則外腎失於濡養；肝為剛臟，體陰而用陽。肝體不足，肝用失持，疏泄失職，經氣不利，故見陰囊、睾丸墜脹不適，時有隱痛；久病入絡，氣血郁滯，脈絡瘀阻，見陰囊青筋顯露，狀若蚯蚓。肝木失養，陽亢於上，故頭暈目眩；腎精虧虛，腰府失養，則腰膝酸軟；相火內擾，心神不寧，則失眠多夢；肝主宗筋，腎主生殖，肝腎虧虛，一則宗筋不用，二則生精之源不足，則見陽痿、不育。舌淡苔白，脈沉細無力，為精血虧虛之徵。 西醫診斷標準 精索靜脈曲張診斷標準:1.青壯年，左側腹股溝或陰囊處墜脹痛，靜脈曲張紆曲成團，平卧時縮小或消失。2.體檢時，精索、陰囊皮下、大腿內側靜脈擴張充血，有時病側睾丸變小，壓之敏感或疼痛，多可明確診斷。3.必要時可做血管造影等有關檢查。西醫診斷依據 發病 病史 癥狀 體征 （一)癥狀:輕度精索靜脈曲張，一般無明顯痛苦。病情較重者常有患側陰囊腫大、墜脹感，或鈍性隱痛，同側睾丸、少腹有抽痛、墜脹不適感，站立過久或行走時間過長或重體力勞動可使癥狀加重，同時伴有情緒不穩、失眠多夢、乏力頭暈等神經衰弱癥狀。甚者出現陽萎、早泄等性功能障礙。而真正有癥狀的精索靜脈曲張病例不到35％，不少人存在此病但無癥狀，常因不育就診檢查時才發現。（二)體征:典型的精索靜脈曲張病例在陰囊皮膚淺表可見擴張並扭曲的呈淺藍色的蔓狀血管叢，觸診可感覺到這種曲張靜脈呈蚯蚓團狀，若平卧或按壓後便消失，站立時復現。不典型病例需採用Valsalva"s方法檢查，被檢者取站立位，檢查者用手按壓被檢者腹部以加大腹壓，並請病人屏氣用力加大腹壓以配合，再觸摸陰囊內精索靜脈，可發現輕度的精索靜脈曲張。根據以上檢查，臨床上將精索靜脈曲張分為如下四級：Ⅲ級精索靜脈曲張大而可見，容易摸到。Ⅱ級精索靜脈曲張可以摸到，但不能看見。Ⅰ級精索靜脈不能摸到，但Valsalva"s試驗時可出現。0級無精索靜脈曲張癥狀表現，Valsalva"s試驗也不能出現。 體檢 電診斷 影像診斷 實驗室診斷 1．紅外線測溫檢查：由於精索靜脈曲張時，患側陰囊的溫度尤其是靜脈曲張部位的溫度會升高，採用紅外線照相機對被檢查陰囊攝片，再分析精索靜脈曲張的程度。另外，也有人採用一般測溫方法，記錄陰囊各部位的溫度來判斷精索靜脈曲張是否存在。 2．超聲波檢查：由於多普勒超聲技術的發展，特別是採用多普勒超聲聽診技術，可以判斷精索內靜脈中血液返流情況。Hirsh採用此法將精索內靜脈返流現象分為三級：Ⅰ級表示精索內靜脈血液淤滯，但無自發性靜脈返流；Ⅱ級表示精索靜脈發生間歇性返流；Ⅲ級表示精索內靜脈發生持續性返流。 3．靜脈造影檢查：由於精索靜脈曲張時常有左腎血液逆流入左精索內靜脈的特點，可進行左腎靜脈或左精索內靜脈造影，以觀察精索靜脈曲張的情況，一般採用經由大隱靜脈或股靜脈逆行插管通過股靜脈、下腔靜脈到左腎靜脈或再進入左側精索內靜脈，注入造影劑。正常情況下，造影劑不應逆流充盈精索內靜脈，如有精索內靜脈曲張時，則發生逆流以及充盈精索內靜脈，顯示出靜脈擴張的程度。若僅部分充盈，為輕度；若全部擴張充盈，則為重度。 4．精液常規：可見精子計數低，活動力下降，精子形態學上不成熟，尖頭精子增多等。 血液 尿 糞便 腦脊液 其他診斷 免疫學 組織學檢驗 西醫鑒別診斷 本病應與以下疾病相鑒別。（一)陰囊血腫:陰囊血腫之腫脹伴有皮色紫暗或有瘀斑，壓痛明顯，日久有陰囊皮膚增厚，多有外傷或手術史。與體位變化無關，穿刺可有血液。（二)鞘膜積液:陰囊腫脹有波動感，與陰囊皮不粘連，睾丸不易摸到，透光試驗陽性，穿刺可抽出液體。（三)精索囊腫:一般局部癥狀不明顯，僅限於陰囊內有園形或半月形囊腫，界限清楚，透光試驗陽性。 中醫類證鑒別 １．狐疝：為腹腔內容物滑入陰囊所致，陰囊內有腫物，觸之柔軟呈圓形或梨形，咳嗽時有衝擊感，卧位後以手揉按腫塊可還納入腹，而筋疝乃陰囊筋脈曲張成團，揉按不消。２．子痰：睾丸酸脹隱痛，觸診時腫塊在附睾，精索呈結節狀或條索狀增粗，且質地較硬，日久可破潰成膿。３．水疝：陰囊一側或雙側腫大如囊狀，不紅不痛，觸診時陰囊內有一彈性或囊性腫塊，不能觸及睾丸，透光試驗陽性。 療效評定標準 1.治癒：陰囊內曲張之靜脈團消失，癥狀消失。2.有效：陰囊內曲張之靜脈團減輕，癥狀好轉。3.無效：經3個月治療，陰囊內曲張之靜脈團無變化或加重，癥狀不減者為無效。預後 輕度精索靜脈曲張一般不會引起明顯癥狀，預後良好。重度或並發不育者，經積極治療亦可痊癒。 併發症 西醫治療 1、栓塞療法通過股靜脈或頸靜脈插管至精索內靜脈，注射硬化劑，如50％葡萄糖或復方五倍子注射液，每次5ml～10ml，使之硬化，或用可脫離的氣囊或金屬絲線圈等栓塞。2、手術療法嚴重的精索靜脈曲張並發不育者，眼藥及外治無效時，可考慮手術治療。由於精索靜脈曲張左腎靜脈血液向左精索靜脈逆流是一個重要的病理機制，因此，單純手術將陰囊內曲張的精索蔓狀靜脈叢切除效果並不理想。目前多主張作精索內靜脈高位結紮術，或精索曲張靜脈與大隱靜脈或腹壁下靜脈吻合術。 中醫治療 本病無癥狀者，則不需治療，對精索靜脈曲張所致精液改變而影響生育者，以局部治療或手術治療為主。由於肝腎虧虛，氣滯血瘀，絡脈阻滯是本病的總病機。因此，中醫治療原則應以滋補肝腎、行氣活血、化瘀通絡為主。結合病因及臨床表現辨證施治。偏於肝鬱者，佐以疏肝；兼命間火衰者，宜溫補腎陽；有濕熱瘀阻見症者，宜清利濕熱。一、辨證論治： （一)濕熱瘀阻證治則清熱利濕，化瘀通絡。方葯防己澤蘭湯加減。方用防己、萆薢利濕；茵陳清熱利濕；澤蘭、牛膝、赤芍、丹皮、丹參活血化瘀，以通血脈；荔枝核、川楝子、柴胡疏肝理氣；青陳皮理氣健脾燥濕。若濕邪較重見厭食加蒼朮、麥芽；陰囊腫物明顯，加乳香、夏枯草。 （二)寒滯肝脈證治則溫經散寒，益氣通絡。方葯當歸四逆湯合良附丸加減。方用當歸、芍藥補血和血；桂枝辛溫，合細辛、小茴香溫散下焦寒邪；炙甘草、大棗甘溫益氣，既助歸、芍和血、又助桂、辛通陽；柴胡、橘核、良姜疏肝理氣止痛；以附片易香附，合通草以溫通經脈，使經脈通，陽氣振，客寒自除。氣虛明顯者如炙黃芪、党參；痛甚加丹參、烏葯。 （三)瘀血阻絡證治則活血化瘀，通絡止痛。方葯少腹逐瘀湯加減。方用當歸、川芎、赤芍活血化瘀；失笑散通利血脈、祛瘀止痛；元胡行氣止痛；小茴香、乾薑溫通血脈。若團塊狀腫物較大加皂角刺、荔枝核；痛甚加三七、川楝子。 （四)肝腎虧虛證治則補益肝腎，佐以通絡。方葯左歸丸加味。方中熟地、山藥、菟絲子、鹿角膠、龜版膠補腎填精；山萸肉、枸杞子補肝養筋，加烏葯、小茴香行氣止痛；當歸、丹參、雞血藤養血化瘀通絡。二、單驗方治療1．七厘散1g，用全枸橘6g，煎湯送下，1日2次。適於血瘀阻絡之精索靜脈曲張。2．黃芪30g、雞血藤30g，小茴香10g，丹參30g，紅花10g，羌活10g，水煎，熏洗局部，每次30分鐘，每日2次，每劑葯可用2天～3天。中藥 丹參片，每次3～4片，每日3次。 針灸 推拿按摩 每晚睡前平卧，以右手食指和拇指緩慢按摩陰囊，以促進精索靜脈血液迴流。每次20分鐘～30分鐘，每晚1次。 中西醫結合治療 護理 康復 預防 1．節制房事，減少局部充血。2．忌食辛辣刺激食物，保持大便通暢。3．避免劇烈活動及強體力勞動，防止腹壓增高，加重病情。4．長期穿緊身褲、用陰囊托，雖能改善癥狀，但不利陰囊散熱，有礙生精功能。 歷史考證 筋疝病名首見於《儒門事親·疝本肝經宜通勿塞狀十九》:"筋疝，其狀陰莖腫脹……或痛而里急筋縮。" 該文章轉載自醫學全在線：http://www.med126.com/tcm/2009/20090113020154_74847.shtml
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