醫者思考：凝血檢驗結果與患者表現不符時……

檢驗結果一定靠譜？與臨床癥狀不相符時，怎麼辦？

作者：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科 唐寧

來源：檢驗醫學

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一、血小板數量正常或增高，為什麼出血？

一例女性患兒，有反覆出血史，最嚴重一次因顱內出血進過ICU，但凝血常規、血常規結果均無異常，未找到確切病因，稍好轉後來我院就診，有經驗的兒科教授開出了血小板聚集試驗、VWF、XIII因子等特殊檢查，最終發現血小板聚集試驗中：二磷酸腺苷、膠原、腎上腺素、花生四烯酸誘導聚集率均極低，僅瑞斯托黴素誘導聚集率基本正常，可考慮診斷血小板無力症，即血小板數量正常，但與纖維蛋白原結合的位點有缺陷，無法正常聚集。

一個簡單的試驗就為患者找到了病因，這凸顯了關注血小板功能的重要性。另外提一下治療：儘管血小板無力症的常用治療手段仍主要是對症輸注血小板，但由於患者存在血小板表面受體的缺陷，輸注外源血小板容易刺激機體產生同種抗體，導致長期輸注效果不佳，很多報道表明應用活化VII因子製劑對於急性期止血效果良好。輸注凝血因子對所謂的一期止血缺陷竟然也很有效! 這實際上佐證了基於細胞的現代凝血理論的部分觀點。

不僅血小板數量正常要關注功能，血小板數量增多也可能要考慮功能缺陷。本實驗室遇過不少原發性血小板增多症的患者，因出血而送檢血小板聚集試驗，多表現為二磷酸腺苷及腎上腺素誘導的聚集率顯著下降，由於造血功能異常，這類患者生成的血小板儘管數量增多，但質量並不合格，合成時可能丟失血小板表面受體，以Gi蛋白偶聯的二膦酸腺苷及腎上腺素受體缺陷較常見。

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二、血小板極度減少卻無明顯出血傾向？

一例血小板減少至10*109/L左右，伴溶血性貧血的孕婦，Coombs試驗陰性，反覆輸注血製品無效，最終產下一例死胎，生產過程卻並無過量出血。由於一直沒有明確診斷，儘管臨床表現並無明顯的神經癥狀及腎功能障礙，本實驗室仍建議送檢了ADAMTS13活性，結果僅為10%左右，考慮診斷血栓性血小板減少性紫癜（TTP），患者經血漿置換及免疫調節治療，病情緩解。此外，對這例患者檢測血栓彈力圖，發現反映血小板活性的MA參數並無顯著降低。

由於TTP的臨床表現往往不典型但又病情兇險，指南建議對於懷疑TTP的患者，只要存在血小板減少和溶血性貧血就可考慮先行血漿置換，因此對於血小板顯著減少伴有溶血性貧血表現（如RBC計數降低同時鏡下可見裂紅細胞、以間膽為主的膽紅素升高、遊離血紅蛋白及LDH顯著升高等），實驗室應引起警覺，建議臨床醫生排查TTP等血栓性微血管病，謹慎輸注血小板，以避免增加微血管栓塞風險。

實際上血小板減低的血栓病還可見於肝素誘導的血小板減少症(此種血栓易發生在不常見部位)及部分免疫性血小板減少症，總之血小板若是由於這類免疫性破壞導致的減少，往往伴有激活和釋放促凝物質，要提防血栓形成。此時除肝素-PF4抗體及血小板特異性抗體檢測有助於診斷外，血栓彈力圖或也有助於反映血小板總體活性水平，避免不合時宜的血小板輸注。

三、凝血時間基本正常，竟是凝血缺陷症？

一例胃大部切除術後反覆腹腔積液的患者，引流出混合或血性積液，多次檢查甚至開腹探查未發現特別病灶。凝血常規檢查中僅APTT輕度延長，而且患者陳述既往無出血史，因此臨床醫生開始並未考慮凝血功能方面的問題。

隨後凝血時間延長變得越來越明顯，本實驗室覺得有必要進一步排查，建議臨床醫生送檢凝血因子，結果內源凝血因子結果如下：VIII因子活性：435%，IX因子活性：256%，XI因子活性: 9%，XII因子活性153%。提示XI因子缺陷症，臨床科室獲得結果後立即將輸注血漿加入治療方案，患者的腹腔積液很快得以改善。

該病例可能炎性反應及機體代償的原因導致VIII、IX因子活性顯著升高，部分掩蓋了XI因子活性的低下，使得APTT的延長並不顯著，患者長時間未明確積液原因，吃了不少苦頭。

這也給了我們兩點提示：

1.不能完全憑凝血時間延長的程度估計凝血因子水平；

2.加深了對XI因子的認識：儘管XI因子在以往凝血瀑布理論中是內源凝血途徑的重要一環，但實際目前的研究認為XI因子在體內凝血激活途徑中並不重要，而主要發揮抑制纖溶途徑的作用，因此很多XI因子缺陷症患者並無明顯出血史，但在大的創傷、手術等纖溶激活的病理情況下可表現出傷口不易癒合，若為內臟手術則易出現積液。

四、凝血時間延長的血栓患者？

一例女性患者因頭痛、乏力等神經癥狀於外院就診，凝血常規提示APTT顯著延長，進一步凝血因子檢查提示多個內源凝血因子缺乏，但影像學檢查提示腦梗塞，還能抗凝、抗血小板治療嗎？是否有出血風險？患者為求進一步診治入我院。

這種看似矛盾的結果最常見的即是由於抗磷脂抗體(狼瘡抗凝物)導致的APTT延長，因此對於APTT延長的血栓患者，一定要首先考慮檢測APTT延長糾正試驗和抗磷脂抗體，而不是凝血因子，因為後者的檢測也可能受抗磷脂抗體干擾而假性降低，低水平的凝血因子結果一出，很多臨床醫生可能被誤導，很難讓他們相信這實際上是一類獲得性易栓症。該例患者經實驗室檢查、結合臨床表現確診抗磷脂綜合征後，給予抗凝、抗血小板及免疫調節治療，得以緩解。

部分XII因子缺乏症及異常纖維蛋白原血症的患者也可表現為凝血時間延長合併血栓。可見凝血時間延長並非總是與出血風險相關，不要一見延長就輸血製品，對於實際上是易栓症的患者可能雪上加霜。

上述病例儘管並不十分常見，但一旦遇上，若不能及時確定病因極易導致患者被誤診並接受不合理的處置，預後難料。凝血實驗室若能開展完整的凝血檢測，並協助臨床醫師分析原因、選擇項目，則能為這類疑難重症患者的救治起到關鍵作用。

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