肥胖相關性高血壓的管理|前沿熱點|2014年肥胖與糖尿病論壇

重慶大坪醫院高血壓內分泌科 祝之明教授 肥胖顯著增加高血壓患病風險 對肥胖與高血壓兩者關係的探討始於上世紀80年代，當時就有研究者發現，肥胖狗的血壓明顯升高。隨著研究的不斷進展，研究者發現肥胖與高血壓明顯相關，肥胖可顯著增加高血壓的患病風險。不僅如此，肥胖還會導致多重危險因素的聚集，包括罹患糖尿病等。更為嚴重的是，肥胖合併高血壓的心血管死亡率也明顯升高，並且BMI越大死亡率越高（見圖1）。

圖1 肥胖增加高血壓患者心血管死亡風險 國內外肥胖相關性高血壓指南/共識現狀 在介紹國內外肥胖相關性高血壓指南/共識時，祝之明教授介紹了肥胖相關性高血壓的概念、診斷、心血管代謝風險評估以及國內外指南的制定情況。祝之明教授指出，肥胖相關性高血壓的重要特徵為與肥胖相關，控制體重能有效降低血壓；此外，還需要排除內分泌、腎性、大動脈炎、妊娠等繼發性因素導致的血壓升高和老年收縮期高血壓等。 肥胖相關性高血壓的診斷和風險評估涉及多個學科。祝之明教授提到，診斷肥胖相關性高血壓涉及血壓和肥胖兩個指標，其中血壓診斷切點為≥140/90mmHg。診斷肥胖的指標包括體質指數（BMI）和腰圍（WC），診斷切點分別為超重≥24Kg/m²、肥胖≥28Kg/m²；腰圍男性≥90cm、女性≥85cm；脂肪堆積特別是內臟脂肪堆積也通過多種機制導致高血壓的發生，因此，在診斷肥胖時還需對內臟脂肪面積進行評估，臨床多採用腹部超聲或CT（金標準）測定內臟脂肪含量，腹部內臟脂肪面積≥100cm²即可以診斷肥胖。 在介紹診斷流程時祝之明教授提到，診斷肥胖相關性高血壓涉及3個步驟（見圖2），包括評估是否存在高血壓？是否診斷為肥胖？以及排除繼發性高血壓。

圖2 肥胖相關性高血壓的診斷流程 在介紹心血管代謝風險評估時，祝之明教授指出，肥胖相關性高血壓的心血管評估包括對血壓和肥胖水平的評估，具體可參照相關高血壓和肥胖指南。 肥胖相關性高血壓引起國內外相關組織的高度重視，各國紛紛制訂相關指南（詳見圖3）。關於我國的指南/共識何時出台，祝之明教授提到，我國肥胖相關性高血壓專家共識有望在今年頒布。

圖3 肥胖相關性高血壓國內外指南/共識制訂情況 肥胖性高血壓需要綜合干預 肥胖相關性高血壓的治療強調綜合干預（見圖3）。祝之明教授指出，應遵循控制肥胖及相關代謝紊亂與控制血壓並重、同時體現個體化的治療原則，以達到血壓＜140/90mmHg、6個月減輕5%的體重，最終達到BMI＜24Kg/m²，腰圍＜90/85cm（男/女）的控制目標。此外，還需要糾正血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血尿酸等代謝紊亂； 肥胖相關性高血壓的治療方法包括非藥物治療、藥物治療以及介入治療。非藥物治療指的是生活方式干預，包括飲食控制、限鹽、增加運動、控制飲酒和戒煙等。強化生活方式干預可以使體重/血壓下降而帶來獲益。但是，儘管如此，隨著時間的延長，強化生活方式干預帶來的效力會越來越弱，可能最終都要轉化為藥物治療。

圖4 肥胖相關性高血壓的綜合干預原則 祝之明教授隨後提到，對於生活方式干預不能減重3%以上者，可考慮使用減肥藥物。然而，大多數減肥藥物由於各種各樣的副作用而最終退市。可喜的是，在某些治療2型糖尿病的藥物中我們似乎看到了希望，包括二甲雙胍、阿卡波糖以及腸促胰素類藥物在改善代謝之餘，還帶來額外的減重效應。儘管目前尚缺乏大規模的研究，但是小規模的研究已經顯示出二甲雙胍聯合降壓治療在肥胖相關性高血壓治療中的減肥、改善代謝、減輕炎症的積極作用。 在降壓藥物的選擇上，祝之明教授提到，肥胖相關性高血壓首選RAS（腎素-血管緊張素系統）抑製劑[包括ACEI（血管緊張素轉化酶抑製劑）和ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）]。這類藥物除降低血壓之外，還可以通過促進脂肪分解、增強肌肉胰島素敏感性而改善代謝紊亂，這一作用通過激活脂肪及肌肉的PPARδ而實現。此外，鈣拮抗劑降壓效果良好，對糖代謝影響小，臨床應用也比較多。但是，是否應用利尿劑和β受體阻滯劑尚存在爭議。祝之明教授認為，肥胖相關性高血壓多伴有鈉水瀦留和交感神經激活，因此，可以小劑量使用這兩種藥物。但需要注意的是，應該避免長期使用利尿劑和大劑量β受體阻滯劑。 對於難治性肥胖相關性高血壓治療，祝之明教授提到，根據患者的具體情況，可選擇使用醛固酮受體阻斷劑/腎素抑製劑、代謝手術或者經皮腎動脈交感神經消融術。 總結 肥胖不僅增加高血壓的患病率，而且肥胖合併高血壓顯著增加心血管代謝風險。肥胖相關性高血壓的治療需綜合干預，在進行減重降壓的同時還需要糾正代謝紊亂。在藥物的選擇上，除關注藥物的減重/降壓療效外，還應考慮藥物的額外作用，綜合進行評定以保證患者的最大獲益。
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