CT診斷肺結核寶典：這是我見過的最好的經驗總結！

CT一眼看穿肺結核秘籍來了！看完之後別走開，病例挑戰練練手！

作者｜雲南省一院孫丹雄

來源｜醫學界呼吸頻道

為什麼經驗豐富的醫生一看CT就知道是肺結核？因為肺結核的CT很有特點！之前看過很多書，比如第七版內科學這樣描述肺結核影像學：

肺結核病影像特點是病變多發生在上葉的尖後段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。

很多書對於肺結核CT特點的描述，太籠統，或者完全是一堆枯燥無味的文字，缺乏圖片，對於初學者，看完之後一頭霧水。

讀研究生的時候學肺結核CT，我也很困惑，直到看到張國楨等專家編寫的《胸部CT鑒別診斷學》，我才恍然大悟，原來這就是肺結核！這本書對肺結核CT特點的描述，我認為是最經典、最淺顯易懂的！

今天，我就結合這本書，還有我的經驗，我管過的、抗酸陽性的肺結核病人，來總結一下肺結核的CT特點，並且結合大量經典圖片，讓大家快速學會如何利用CT診斷肺結核！

說一句廢話，CT只能看出來肺結核可能性很大，不是100%的診斷肺結核！另外，今天只講典型的肺結核，特殊的肺結核，比如有些肺結核像間質性肺炎，或者巨大的結核球等等這些不典型的、特殊的、奇葩肺結核，今天不講，因為特殊的肺結核很多只有肺活檢才能診斷，從CT上高手亦很難看出來！

簡單一句話，肺結核的CT特點：

三多三少（多灶性、多態性、多鈣化性、少腫塊性、少結節堆聚性、少增強性）。

我把肺結核的CT特點概括為：

1好發部位

肺結核好發於上葉的尖後段和下葉的背段，這是肺結核最基本的特點！為什麼結核容易長在這些地方，目前沒有公認的理由。

可能因為人直立時，這些部位的血壓相對低， 血液循環差，巨噬細胞減少，導致局部抵抗力低，並且，這些部位氧氣多，結核是需氧菌，在上葉的尖後段和下葉的背段聚集，正所謂佔盡天時地利。

2病灶多形態

很多結核，特別是典型的肺結核，往往是很多種形態。大葉性肺炎，表現為斑片狀陰影；肺癌，表現為腫塊，或者結節；金葡菌肺炎，常出現空洞。但是，肺結核常常有條索狀陰影，有大小不等的結節，有空洞，有實變，有大小不等的斑片狀陰影等，多種形態的病灶混合在一起！

下圖是普通細菌引起的小葉性肺炎，病灶形態單一。↓↓↓

3多部位

早期腫瘤、大葉性肺炎等，常常局限在某一個肺葉生長，但是，肺結核的本質就像資本主義，喜歡到處擴張地盤，就像美國，恨不得這個太陽系都是他家的！很多典型的肺結核常常侵犯多個肺葉或者肺段！

4常有結節

肺結核，其中「結」字，反應在CT上就是常常有大小不等的多髮結節！個人發現，肺結核的CT很少沒有結節的！如上圖。

並且，肺結核多發的結節，一般偏小。假如結節偏大，分布不均勻，則要考慮轉移性肺癌。

5結節一般不會堆積在一起

肺結核的光棍特徵，肺結核雖然子滿天下，但是不像腫瘤喜歡同性戀（多個結節堆積在一起），肺結核的小結節常常分散在兩肺，各玩各的，各自為政！

6少腫塊

肺結核很少形成腫塊！假如一個腫塊，肺穿刺活檢提示肉芽腫，也不要輕易診斷肺結核，而要考慮肺癌。以前遇到一個病人，一大個腫塊，穿刺病理肉芽腫，再次穿刺：肺癌。除非病理報乾酪性壞死，要不然，腫塊不要輕易診斷肺結核，那是肺癌的特色。

7少增強

肺結核因為乾酪性壞死，增強CT強化一般不明顯！但是，有些肺結核在增殖階段，生長活躍，沒有形成明顯壞死，有可能顯著增強。這個要綜合考慮。但是大多數肺結核增強一般不會顯著強化。肺癌生長需要血供，常常顯著強化。

無強化：強化CT值<10>輕度強化：強化CT值達10 ~20 Hu；中度強化：強化CT值達20~30 Hu；重度強化：強化CT值>=30 Hu。

也有學者這樣分類：輕度強化：CT值上升<20>中度強化(CT值上升20～40 HU),明顯強化(CT值上升>40 HU)。

簡單的說，就是增強CT上，病灶越白，強化也明顯，腫瘤、一般細菌感染引起炎性結節常常明顯強化，肺結核強化不明顯。

上圖是肺結核增強CT，病灶幾乎無強化，和下面差別很大。

8多鈣化

肺結核生長緩慢，容易形成鈣化！雖然很多疾病，包括肺癌也會鈣化，但是肺結核鈣化相對更常見！

傳統的方法培養結核菌需要多久？大約2月！結核桿菌生長緩慢，肺結核一般病灶變化也很慢！一般細菌如同撒尿，來也匆匆，去也匆匆！肺結核是瘟神，老年性痴呆！來也慢吞吞，去也慢騰騰。假如抗感染治療，三五天病灶就吸收了大半，那幾乎可以排除肺結核。

肺結核的結節常常多發，不喜歡堆積，就算是一個結節，也要整個衛星病灶。就像官僚主義，出行總要帶個衛兵，要不然沒有面子！

11肺結核空洞光滑、壁薄

肺結核喜歡在光滑的地板上摩擦！肺結核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞則壁厚，且亂糟糟的。

12結核毀損肺

毀損肺，就是肺廢掉了，肺爛掉、幾乎沒有功能了。在中國等等非發達國家，毀損肺大多數是肺結核造成的。結核毀一生。

攝影窮三代，單反毀一生！考古窮三代，盜墓毀一生。甚至還有人說：清華毀一生，北大窮三代。來來來，你來讀雲南大學，讓我來讀北大窮三代。

13結核容易沿著支氣管播散

結核的特點之一便是沿著支氣管播散，在支氣管周圍形成密密麻麻的小結節，在外周小支氣管播散形成樹芽征。雖然其他疾病也會這樣，但是結核相對更常見。

所謂結核沿著支氣管播散，簡單的說就是病灶大部分都分布在支氣管周圍。

下圖是我在肺部影像聯盟看到的一個特殊空洞，支氣管進入空洞，提示結核，我把它也理解為結核沿著支氣管播散的一個情況。

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