肝膽源性皮膚瘙癢症的證治體會

07-26

肝膽源性皮膚瘙癢症的證治體會

肝膽源性皮膚瘙癢症在肝病中比較常見，尤其以春秋季節多見，主要表現為全身或局限性皮膚瘙癢.以下肢及腰背部常見，無原發性皮損，反覆搔抓後，可引起繼發皮損，如抓痕、血痂、色素沉著等。部分患者遷延不愈，反覆發作，對患者的生活質量和病情有著極大的影響，甚至引起失眠和自殺，肝膽源性皮膚瘙癢症在病毒性肝炎，酒精性肝病，脂肪肝，藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌、膽汁淤積症多見。目前國內尚無本病的中醫證治。筆者通過多年的中醫藥臨床治療。取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1.病名

目前國內尚無本病的病名，古代文獻中對皮膚瘙癢較多的闡述，皮膚瘙癢症中醫文獻稱之為「風瘙癢」、「風癢」、「血風瘡」和「癢風」等。《諸病源候論》雲「風瘙癢者，是體虛受風，風人腠理與血氣相搏而俱往來在於皮膚之間，邪氣不能衝擊為痛，故但瘙癢也」。《外科證治全書·癢風》記載「癢風遍身瘙癢，並無瘡疥，搔之不止」。

2.病因病機

《靈樞·刺節真邪》篇說「邪氣之中人也，其入深，搏於皮膚之間，其氣外發，腠里開，毫毛搖，氣往來行。則為癢」。提示癢的發生是邪氣與衛氣相搏，邪氣與衛氣膠結在肌腠皮膚之間，往來走竄，而產生癢感。《素問.至真要大論》指出「諸痛癢瘡，皆屬於心」，考慮瘙癢多由心生，治從心論。亦有「諸癢為虛，風盛則癢」，「熱甚則痛，熱微則癢」，「無風不作癢」，「濕盛則癢」，「血虛不能榮肌膚則癢」等記載。

趙炳南認為瘙癢病多由風、濕、熱、蟲及血虛誘發。張明認為瘙癢歸因於風、濕、熱、蟲、血，認為瘙癢是由於風、濕熱、蟲之邪客於皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，或由血虛風燥阻於膚間，膚失濡養而成。

根據臨床所見，肝膽疾病引起的皮膚瘙癢多因外感濕熱疫毒之邪或嗜酒肥甘，濕熱內生，或脾胃運化失常，濕濁郁而化熱，蘊結肝膽，外淫於肌膚而發癢：肝主疏泄，調暢氣機，情志不遂，則肝氣鬱結，氣滯血瘀而生微熱，熱盛亦可生癢；肝為風木之臟，風性主動木性升發，內生熱邪引動肝風，亦可引起瘙癢。肝為藏血之臟.調節全身血液運行，熱邪內生，深入血分，血熱煉液.則血行遲滯，血瘀日久生熱而發癢。肝體陰而用陽，久病或素體陰血虧虛，肝失濡養以致疏泄不及或太過。肌膚筋脈失養，或血虛生風而發癢。久病肝腎陰虛，水不涵木，或因氣鬱化火，陰液被耗，以致陰不斂陽，肝風內動而發癢。本病病位主在血絡，與肝膽脾胃心腎有關。

3.辨證論治

3.1辨證分型《中醫皮膚科學》將瘙瘁分為風癢、濕瘁、熱癢、燥癢、蟲癢五大類來論治。朱仁康將瘙癢病分為四型論治：血熱型，由於心經有火所致；血虛型，由於氣血兩虛，血不養膚，肝風內生，風盛則癢所致：風濕型，由於濕熱內蘊，外受於風所致；風重型，由於風邪郁久，化熱化燥所致。根據肝膽疾病引起的皮膚瘙癢症臨床觀察及總結的病因病機，總分為肝熱生風和肝虛生風實虛兩類，其中肝熱為實證，分為血熱內盛，濕熱內蘊，瘀血生熱三類，肝虛為虛證，分為血虛生風，陰虛燥熱生風兩類。肝熱和肝虛一般都間雜濕熱郁瘀。不同時期兼見不同，本病區別與其他原因引起的皮膚瘙癢之處在於以內因為主。肝熱生風型：皮膚髮紅作癢，每遇心緒煩躁或食入辛辣魚腥而發.遇熱加重.或伴心煩B干苦，納差，脅痛，小便短赤，大便秘結，舌紅苔黃膩脈數。肝虛生風型：皮肝乾燥作癢，迭起糠狀白屑.熱浴後癢減輕，旋即又作，或搔抓之處常有紫色條紋，或伴面色萎黃，頭暈眼花，五心煩熱，怔忡，舌淡紅少苔脈弦細。

3.2治則治法

3.2.1詳辨虛實，補瀉兼施本病應屬一個動態過程.其中醫病機亦是一個動態演變過程，儘管不同病因所致肝病的發病機理不同，但不同階段表現的中醫病機相同。早期以邪實為主，兼正虛，治當瀉實為主，兼以補益扶正，中期以虛實並重，治當補瀉兼施，但仍要根據不同情況分清主次，後期以正虛為主，兼見邪實，治當補益為主，兼以瀉實。

3.2.2病證結合，巧用諸法在臨證時，注重辨病與辨證相結合，準確診斷，詳查病變，根據不同情況，選用不同治法。治療上筆者依據「風盛則癢」、「諸癢多虛」、「熱則瘙癢」等理論為指導，本著前人「治風先治血，血行風自滅」之旨，再結合肝膽病濕熱內停，肝鬱脾虛。氣滯血瘀.肝陰血不足的特點，制定了以疏肝祛風、清熱涼血、滋陰養血為主，辨證參以利膽化濕、健脾活血、潤燥等法。3.2-3分型論治及用藥特點(1)肝熱生風證，治以疏肝祛風，清熱涼血，利膽化濕，活血化瘀，自擬清肝止癢湯，方有柴胡、丹參、鬱金、赤芍、牡丹皮、紅藤、蒲公英、黃芩、梔子、茯苓皮、茵陳、苦參、白朮、敗醬草、甘草、白鮮皮、地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風、烏梢蛇、凌霄花組成。方中柴胡為君葯，清肝熱，疏肝利膽，丹參、赤芍、鬱金、牡丹皮活血涼血為臣葯，牡丹皮祛血中之伏熱，赤芍能清血分實熱，紅藤、蒲公英、黃芩、梔子、茵陳、苦參、敗醬草、甘草清熱化濕退黃，而黃芩祛皮膚之風熱.茯苓皮、白朮健脾化濕，白鮮皮、地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風祛風止癢，凌霄花去血中伏火，烏梢蛇祛風通絡.全方共奏清肝祛風止癢之效。(2)肝虛生風證.治以滋陰養血，益氣生津，疏肝祛風，清熱涼血，健脾活血.自擬益肝止癢湯，藥用太子參、白朮、生地黃、白芍、炙甘草、當歸、雞血藤、知母、枸杞子、鬱金、丹參、牡丹皮、熟大黃、蒲公英、茵陳、地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風、烏梢蛇、凌霄花。方中太子參補益脾肺，益氣生津為君葯：白朮健脾益氣、白芍、炙甘草酸甘益肝陰；雞血藤、當歸活血補血，共為臣葯，生地黃涼血養肝陰、知母清熱生津.枸杞子補肝腎陰，丹參、鬱金、牡丹皮活血涼血.熟大黃、蒲公英、茵陳清熱利濕退黃，地膚子、蟬蛻、白蒺藜、防風祛風止癢，凌霄花去血中伏火，烏梢蛇祛風通絡.全方共奏益肝息風止癢之效。兩證皆用四種祛風葯.地膚子辛苦寒，歸腎膀胱經，《本草原始》謂其「去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢」，清熱利濕，祛風止癢；蟬蛻咸甘寒，歸肝脾肺經，疏風散熱；白蒺藜辛苦平，歸肝經，平肝解郁祛風；防風辛甘微溫，歸膀胱肺脾肝經，《本草經疏》雲「防風治風通用，升發而能散」，祛風解表勝濕，解痙止癢；地膚子、蟬蛻、白蒺藜及防風四藥性味平和.溫涼相兼，共奏祛風止癢之效。兩證皆使用凌霄花與烏梢蛇，凌霄花甘酸寒，歸肝心包經，《本草綱目》雲「行血分，能去血中伏火」，《滇南本草》雲「祛皮膚瘙癢。消風解熱」，功善涼血化瘀，祛風止癢。烏梢蛇甘平無毒，專人肝經，有祛風攻毒之功，且能引葯直達病所。蛇性走竄，亦善行而無處不到，故能引諸風葯至病所，自臟腑而達皮毛。兩葯皆入肝經，一蛇一花祛肌膚皮肉間之風，通皮腠脈絡之瘀，使外達內疏，營衛和，肌膚養，癢去症消。

4.注意事項

肝膽源性皮膚瘙癢症四季皆有發病，應因時制宜.春為萬物生髮之季，肝病患者多複發加重.春季主風.應加強祛風之力；夏季暑熱，或兼濕氣蘊結，濕熱多見.肝膽疾病脾胃運化多失常，因加強健脾祛濕，如熱邪偏盛，加強清熱涼血之力；秋季主燥，肝膽疾病日久多繼發陰血虧虛，多易化燥生風，應加強滋陰潤燥之力：冬季寒冷，肝膽疾病脾腎陽虛者，可適當給以溫補脾腎。對於肝膽疾病本身，仍需根據情況，給以保肝抗炎退黃、抗肝纖維化，改善肝內微循環及針對病因治療。在治療過程中，囑其少食辛辣肥厚之品，戒酒，避免熬夜。

多飲水，減少熱水浴次數及減低水溫，勿用刺激性大的肥皂及沐浴用品。