專家講糖李乃適：糖尿病用藥的常見誤區

近年糖尿病藥物層出不窮，而患者身體情況千差萬別，給基層醫生用藥帶來了相當困惑，本篇介紹糖尿病用藥的常見誤區及用藥原則。

2型糖尿病發生髮展機制

2型糖尿病由兩個部分組成：1、胰島素分泌缺陷；2、胰島素生物作用障礙；具體如下圖所示：

圖1：2型糖尿病的發生機制

圖2：胰島素分泌模式圖

圖3：正常人餐食胰島素分泌

糖尿病的治療

糖尿病的治療主要依靠正常胰島素的生理分泌模式進行。臨床上可分為胰島素治療和藥物治療兩大方面：胰島素治療也即補充治療，即「缺什麼，補什麼」，具體補法較為複雜，但總體是依據胰島素的分泌模式進行；而口服藥物治療主要是針對胰島素缺乏和胰島素抵抗兩方面。

各類藥物作用機制及其副作用

促胰島素分泌類藥物

磺脲類：優降糖、美吡達、亞莫利等；

非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。

圖5：生理狀態下胰島素的作用機製圖

圖6：磺脲類藥物作用機製圖

如圖5所示，正常情況下，糖類進入胰島細胞後，經過一系列複雜的反應造成K離子通道關閉，Ca離子通道開放，從而儲存胰島素得到釋放。如圖6所示，磺脲類即作用細胞膜上的磺脲類受體，造成K離子通道關閉，Ca離子通道開放，從而加強胰島素的釋放。

磺脲類藥物的副作用及禁忌症：

1．低血糖：優降糖作為長效降糖葯，體內血葯濃度較高，使用過量造成的低血糖一般不易恢復，需住院靜滴2-5天；

2．體重增加：由於經常性低血糖易造成防禦性的進食增加從而導致體重增加；

3．消化道、肝腎功能、過敏及骨髓抑制等。

非磺脲類藥物與磺脲類藥物的作用區別：

1．作用位點不同：作用位點更加靠近細胞膜，所以胰島素分泌也較磺脲類藥物快；

2．更加模擬生理胰島素分泌模式：可以使糖尿病患者餐食胰島素第一相相對恢復；

3．安全性更高：低血糖發生率低，對肝腎功能損傷較小。

雙胍類藥物

雙胍類藥物的作用機制：

1．減少肝臟葡萄糖異生及葡萄糖的輸出；

2．促進外周組織對葡萄糖的攝取和利用，促進肌肉組織的無氧酵解；

3．減少腸道葡萄糖的吸收；

4．改善血脂情況：降低TG、LDL-C、血CHO等。

雙胍類藥物副作用：

1．消化道反應，最為常見：如噁心，嘔吐、腹瀉、腹脹、厭食等；

2．乳酸酸中毒，最為重要：一般發生在腎功能有損害的患者中，發生率極低，為0.03‰，但排除有禁忌症的病人時，其發生率為0。注意：腎功能減退及老年病患者應謹慎運用。

噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物作用機制：

作用於PPARγ受體，促進葡萄糖轉運酶的數量和葡萄糖運載速度增加，從而達到降糖效果，同時促進產生炎症因子，一定程度上對胰島素抵抗有一定效果，從而改善血糖狀況。

噻唑烷二酮類藥物的副作用：

1．與磺脲類藥物及胰島素合用可導致低血糖發生；

2．部分患者體重增加；

3．可加重全身水腫情況；

4．引起貧血及紅細胞減少等。

糖苷酶抑製劑

圖7：葡萄糖在腸道的吸收圖

正常情況下，在十二指腸和空腸時葡萄糖吸收較快，在空腸達到高峰，在迴腸時基本吸收完全。加用阿卡波糖後，抑制了葡萄糖吸收酶活性，所以在十二指腸和空腸吸收較慢，從而改善腸道情況。

糖苷酶抑製劑的副作用及禁忌症：

1．對此葯過敏患者；

2．腸道疾病：炎症、潰瘍、疝氣、消化不良等；

3．腎功能減退，血Cr>2.0mg/dl；3）肝硬化；

4．糖尿病伴急性併發症、感染、創傷、手術等；

5．妊娠、哺乳；

6．合用助消化、制酸、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑製劑效果。

GLP-1新葯

GLP-1類藥物作用機制：

如上圖8所示，GLP-1為腸道L細胞產生激素，既可以作用於大腦，促進大腦的飽腹感，又可以抑制胃腸空，還可以促進葡萄糖依賴型胰島素分泌、抑制升血糖激素的分泌等，但其半衰期較短。

常見GLP-1新葯：

1．長效GLP-1受體激動劑：如艾塞納肽、利那魯肽等；

2．DPP-Ⅳ抑製劑。

常見誤區：

1．吃了葯我就可以隨便吃了。若口服降糖藥方案好，吸收的營養會轉化為脂肪，導致肥胖，否則血糖控制差，降糖效果不好。

2．胰島素會上癮。胰島素只是一種治療方案，胰島素用量越來越大是因為飲食控制不佳。

3．阿卡波糖沒有副作用，隨便用。

阿卡波糖有相關禁忌症：①對此葯過敏患者；②腸道疾病：炎症、潰瘍、疝氣、消化不良等；③腎功能減退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性併發症、感染、創傷、手術等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、膽鹽等可削弱α-葡萄糖苷酶抑製劑效果。

4．二甲雙胍傷腎。①真正「傷腎」的是高血糖；②二甲雙胍經腎臟代謝，腎衰患者不可用；③該說法源於售賣假藥。

5．新葯就是好。①糖尿病的異質性很強；②對新葯的認識不夠完善6）給我用最好的葯。①糖尿病的異質性很強；②個體情況不同，不存普適的「最好葯」。

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