【技術】關節鏡下改良外-內垂直縫合術修復半月板損傷46例臨床分析

半月板破裂是一種較為常見的膝部疾患。近年來半月板的功能越來越受到重視,各種半月板破裂的縫合技術也日益成熟。我院於2002年8月至2004年10月對46例半月板損傷患者行關節鏡下改良外-內垂直修補術,取得滿意療效,現報告如下。

1　臨床資料

1. 1　一般資料:

本組患者46例,男29例,女17例;年齡13~28歲,平均19歲。內側半月板損傷38例, 外側半月板損傷8例。損傷均為半月板體部與關節囊結合部的邊緣撕裂。縫合針數: 2針25例, 3針11例, 4針4例, 5針6例。

1. 2　手術方法:

硬膜外和腰麻聯合麻醉,上氣囊止血帶。膝關節標準的前內外側入路,插入關節鏡及相應器械。從髕上囊、髕股關節、內側溝和內側間室、外側溝和外側間室及髁間窩順序先行關節鏡檢查[1]。對合併關節內其它損傷者,鏡下同期進行相應處理。先用刨削器對半月板撕裂口進行刨削,清除碎屑及增生纖維組織,使修補面形成新鮮的創面,用探針行半月板複位。採用改良外向內垂直縫合,用裝有人工合成聚甘醇碳酸(MAXON)可吸收縫線的硬膜外導針從皮膚插入,依次通過關節囊的纖維層和滑膜層,於半月板傷緣2 mm處體部進針,從半月板的下方穿到上方,把導針內的縫合線送入關節腔內。沿針頭做小切口,切開皮膚,分離皮下組織、關節囊,該關節囊裂口不與導針口貫通,伸入持物鉗將縫線從關節內拉出關節外,拉緊打結即完成一針縫合。根據半月板撕裂口大小決定縫合針數,一般縫合2~3針。縫合結束後用探針探查半月板張力及穩定情況。

1. 3　術後康復:

麻醉過後在床上即可進行踝泵、股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習。術後傷膝冰療3 d,每次20 min,每天2次;每周關節穿刺一次,抽出關節腔內的積血或積液,並注射玻璃酸鈉2 mL;用卡盤可調式膝關節支具固定1個月,並扶雙拐,不能負重,主要進行10°~90°的屈伸膝關節的功能練習,然後進行部分負重,術後2個月開始完全負重。住院期間還可配合針刺、推拿、理療、口服中藥等手段進行積極的康復治療。術後第6周是半月板修補成熟階段,避免過重的應力作用,這期間主要目標是恢復膝關節的正常活動範圍,進行良好的肌力、柔韌性和耐力鍛煉。囑病人當心不要用患膝進行深蹲。半年後方可參加正常的體育運動。

2　結　　果

2.1　療效評定:

療效採用董天祥等標準評定。膝關節功能恢復正常,癥狀、體征消失為優;膝關節功能基本正常,活動時偶有疼痛為良;膝關節屈伸有輕度障礙,屈伸活動疼痛,有時輕度腫脹為可。術後癥狀體征無改善為差^[2]。

2.2　治療結果:

46例患者全部獲得隨訪,隨訪時間6~26個月,平均15個月。無一例發生關節感染,3例術後3~8周時MAXON縫線打結部輕微疼痛,無紅腫,未予特殊處理,疼痛自行消失。術後3個月膝關節活動度均恢復正常,術後均無膝關節腫脹、疼痛、彈響,交鎖感消失,關節間

隙無壓疼,麥氏征(-)。其中優37例,良6例,可3例,優良率93.5%。術後6個月MRI複查均顯示半月板已癒合。

3　討　　論

膝關節半月板位於脛股關節間隙之間,可分為內、外側半月板,是兩個新月形的纖維軟骨,覆蓋內外側平台的邊緣區。半月板剖面呈三角形,邊緣較厚而凹形的內緣逐漸變薄。半月板上面略凹,與股骨髁圓形關節面匹配吻合;而下面則顯平坦,與脛骨平台平坦的關節面相匹配。使承接股骨髁的平台區域加深而達到膝關節穩定的目的。半月板在關節內承受巨大的應力,除吸收震蕩、增加關節面的接觸面積及潤滑關節外,還有承受載荷及分散負荷等重要功能,保護關節軟骨,成為關節功能不可缺少的一部分。對半月板損傷及半月板切除的患者,最大限度地修復或重建半月板、保護關節功能、防止骨關節炎的早期發生非常重要。

對於半月板修補應嚴格掌握手術適應證。根據半月板的血供情況可分紅區、紅白區、白區。縫合可以使紅區和紅白區特別是邊緣縱裂通過纖維血管瘢痕的形式使撕裂部位達到臨床癒合。對於白區的撕裂,由於沒有血供,縫合後是不會癒合的,只能部分切除成形。

同時,年齡也是相對重要的因素之一,對於青少年半月板損傷至白區的患者要積極地進行修補,若不顧一切給予切除,將會導致半月板功能的喪失,而導致膝關節發生病變[3]。老年人癒合能力差,而且大多已伴有骨關節炎,半月板退變也較嚴重。若半月板已發生組織變性,即使是邊緣部的縱形撕裂,若試圖進行縫合修補,將會發生撕裂的半月板不癒合而導致修復失敗[4]。

對老年患者,行半月板部分切除或次全切除甚或全部切除效果更理想。半月板縫合6周後基本癒合。MAXON縫線為化學合成聚甘醇碳酸可吸收縫合線,組織反應低,無毛細現象,植入組織內張力維持6~8周, 180 d完全吸收,與半月板的癒合時間相符[5]。按照半月板縫合術後的康復計劃,半月板癒合半年後,患者可以參加日常體育運動,此時MAXON縫線完全水解吸收,消除縫線對半月板運動的制約,可使半月板正常地發揮生理功能。

本組有3例在術後3~8周時,縫線打結部有不適和輕度痛感,局部無紅腫,未觸及異物結節,壓痛表淺,疼痛一般2~4周後可自行消失,目前尚難確定疼痛的原因。在半月板修補術中,對撕裂口的處理也非常重要。尤其是陳舊性損傷,撕裂處常被增生纖維組織覆蓋,若處理不當將直接影響半月板癒合。用刨削器將增生纖維疤痕組織去除後,殘端將會滲血,這對縫合後的半月板癒合起著積極作用。

同時,刨削器能清除碎屑,對減少術後膝關節疼痛及創傷性關節炎也有很好的作用。這種改良的外-內垂直半月板縫合方法從關節間隙用脊麻針在關節鏡監視下穿過撕裂處,定位比較精確,容易控制。本方法簡單易行,不需特殊器械,特別對於初學者來說容易掌握。但對半月板后角邊緣撕裂操作有一定的難度。

來源：河南省中醫院 骨關節科 王上增教授