【糖·文字稿】我們約了德、中、美三國聊聊中國倫理

任何的事情都脫離不了大環境，整個社會的發展現狀會制約到我們對問題的實踐。網路心理諮詢，或者是倫理問題怎麼強調都不過分。

張海音：今天是我們大學糖的跨國直播系列活動，主題是探討中國網路心理諮詢的倫理。

這次大學糖邀請了三位專家，來自三個不同的國家。首先介紹來自美國的嘉賓Elise Snyder老師，她是CAPA的創始人，也是現在的CAPA負責人。CAPA近年來在中國精神分析的專業培訓中異軍突起，有較好的口碑和一定的影響力。

另外一位來自德國的是Alf Gerlach老師，他是德中心理治療院德方主席，著名的「中德班」負責人。「中德班」在中國有20多年的歷史，現在活躍於第一線的、非常有成就的心理治療師，很多都是中德班一期出來的。

我是上海市精神衛生中心臨床心理科主任、中國心理學會註冊系統倫理專委會委員張海音。我接下來還會兼今天討論的主持人。

接下來我簡短地介紹今天晚上的討論程序，首先我會對這個活動做個簡要的介紹，然後我們選擇了三個有關心理諮詢倫理的議題，每個議題會有20分鐘左右的時間，三位會分別就議題發言。接下來的時間會圍繞熱點的問題進行一些互動。

首先，大家都比較清楚，2002年我們國家出台了心理諮詢師生的資格考試，14年來有90多萬人拿到心理諮詢師的證書。存在的問題大家也是比較關注的，比如培訓時間比較短，缺少專業能力的提高途徑，包括規範服務的監管，等等，特別是現在的社會需求也非常大，因此2013年關於《精神衛生法》的出台。之後也涉及到實踐中有倫理投訴的處理，所以大家越來越重視行業當中需要強調的倫理意識，希望促進行業的健康發展。

西方國家像美國、德國，他們在心理治療、心理諮詢發展方面比較成熟。另外，我們今天晚上從不同文化背景的視角來探討，更會有思想的碰撞來使我們更好地思考這個問題。

心理諮詢當中涉及到的問題有多方面，比如說咨訪關係，隱私保護，專業人員的專業知識，還有督導教學培訓、研究發表，特別是近年來，遠程、網路諮詢，等等，技術和社交媒體的使用方面，這些都是涉及到心理諮詢的議題。

今天晚上我們選擇了幾個議題，每個議題，三個國家的代表分別就議題來做出個人的評價和見解，我們次序上先請德國專家發言，接下來美國專家發言，中國專家發言。

第一個議題：網路的心理諮詢是不是比地面的心理諮詢更增加了倫理的風險。

先請Alf老師就這個問題來介紹他的觀點。

Alf：首先我來回答一下這個問題，網路諮詢是否比地面諮詢更加增加了倫理風險。我是覺得網路諮詢和地面諮詢有很大的不同。因為網路諮詢的時候來訪者和諮詢師的接觸並不是現實層面的真實接觸。就是說來訪者很多時候沒辦法通過感覺、觸覺來感知到諮詢師的存在。

另外一個很重要的問題，就是網路諮詢當中缺乏一些安全感。比如說來訪者突然在屏幕上消失，到底是因為來訪者攻擊性的表現，他們之間發生的事情，影響到來訪者的行為，或是因為技術的原因。所以說在這樣的網路諮詢當中非常缺少安全感的。因為在實際的房間里，有一個房間，有一個場地來保護所有談到的內容是被安全保存在這裡的，會保護一個這樣談話的保密性，治療師在這樣的環境里就可以對治療關係承擔起責任來。網路諮詢對來訪者而言很難發生信任的關係，因此我認為在網路的諮詢當中和現實的諮詢相比，其實是很大的問題，就是缺少安全感。

用電話做諮詢，或者是網路做諮詢，以及用現在的技術做督導，咨訪關係發生了非常重大的變化，伴隨出現的是新的倫理問題，我們要去面對和討論解決的。

張海音：好的，感謝Alf。接下來有請Elise老師表達她的看法。

Elise：謝謝給我這個機會，我現在來表達一下觀點。我和Alf有非常不同的觀點，有關於地面治療，網路治療，我們的很多想法不一樣。

剛才Alf其實不斷在講說，他認為用電話做諮詢，或者是網路做諮詢的話，形成的關係不是真正的關係。結論是說既然沒有一個真實的關係，那這個治療也不是真實的治療，對此我們有非常不一樣的意見。

我講一個數據，我們現在已經遠程精神分析了150位候選人（3-5次一周），其中有66個正在進行過中，其餘的已經結束了；有213個做遠程心理動力學治療的案例，遠程治療一共接受了350名來訪者，我們有充足的遠程治療經驗。

剛才Alf講的，心理治療當中是遠程的治療，所以很難發展出親密的感覺。

Alf：我不是這個意思，我並沒有說這樣的發展不出來親密的感覺。

Elise：如果這樣的話，我再說另外一個觀點，我的觀點是說我們其實現在這裡講話的人都是上了歲數的。我是三個人當中歲數最大的一個。

其實對於歲數比較大的人來說，我們都會有技術恐怖症，我們不太習慣於藉助網路科技來建立關係。但是其實很多來訪者都比我們年輕，這一點對於他們來講是沒有困難的。

剛才Alf也講了一個關於安全和保密性的問題，他認為網路電腦其實不太安全，但是我想問您的問題是：上一次您的維修工人來修電腦是什麼時候，因為我們知道網路經常會出問題。這個工人如果想竊取你的信息，在你電腦上就可以把你的內容給拷走，破壞，其實比黑客偷聽會更容易。

我想講一個例子，在越戰期間有精神科的辦公室，它被政府人員所侵入，所有文件丟失了。我們到底要在哪裡保存我們的文件呢？是把文件鎖在柜子里，拿個鑰匙鎖在抽屜里的方式嗎？所以說無論是以前的形式，還是現在在網上的形式，都會有風險，都有可能會被竊聽到，或者是信息會被拿走。我認為這樣的恐懼是一直存在的，大家擔心網路黑客出現，這是有現實層面的風險，但這個恐懼是被誇大的。

有一點，關於保密性方面，我們作為治療師會承諾給來訪者保密，至少從我們這邊不會跟其他人討論有關於他們的信息，不會把他們的信息泄露出去，比如說不會在電梯間跟同事討論他們的案例，也不會跟我們的丈夫、配偶來討論這些事情。

我相信從業的很多人一直在這麼做，最關鍵的一點，在保密性當中很多時候會做一些會議，開會，案例討論，我後面也會講到在的討論當中，會議中如何保護來訪者的保密性信息。

張海音：接下來我會談談我對這個問題的看法。我對新的技術還是比較樂於使用的，但是對於網路諮詢我一直比蠻抵觸。特別是很多諮詢師跟我說希望在網路上做自我體驗或案例督導，我想一般性社交可以，但是用於專業的心理諮詢（尤其是精神分析），總給我感覺不踏實，我之前個人的感覺會去拒絕，可能是我個人比較喜歡當面糾纏，這樣感覺更踏實？但是現在又發現，使用網路是一個趨勢，以後可能會越來越多地使用網路方式，專業人員應該主動去順應、而不是依據個人好惡簡單拒絕，要使用這種新的技術來促進我們的工作能夠做得更好。

在獲得這些有利技術方面好處同時，我們更加要注意網路做諮詢的時候需要雙方能夠確認真實身份，怎麼樣來確認。諮詢的時候要把真實聯繫的信息加以確認，並且事先告知如果網路有故障的可能性，有沒有替代的方案，包括還有當無法聯繫到諮詢師時，有沒有應急的備案。如果是網路諮詢服務，醫療保險有沒有覆蓋等，都需要充分告知，要應對這些風險。

有關這個議題，最後想再邀請Alf做一點點回應，因為現在二比一，他可以反擊一下。

Alf：我首先想澄清一點的是，我現在沒有技術的恐怖症，其實我非常喜歡新技術，在我的生活里也儘可能地去用這些新技術。

就像剛才講說的，這樣的遠程電話，電話、網路的治療形式，我和我的同事就這些問題一直在進行討論。對我個人而言覺得做一個面對面的治療，或者是房間里的治療，這樣的感覺和遠程的治療，就是線上的治療是非常不一樣的，我會覺得說至少從我的反移情部分在感覺上有些差異。

我電腦上也會有一些數據，會出現問題。比如說我的電腦有些問題的話，我可以找技術人員來幫我修復，也可以把數據再恢復。但是作為網路的話，這個網路是所有發生的這些東西非常不可見的，我們並不知道這些東西都在哪裡，而且對我們非電腦技術人員、外行人來說，網路的東西很難理解，很困難去修復。

下面想講關於治療空間關係的議題。是因為我會覺得說在治療當中會有幻想的層面，網路治療和地面治療當中有這樣的空間完全不一樣。所以產生的幻想也會受到影響。比如說在一個真實的房間裡面，來訪者、諮詢師共處在一個房間裡面。比如有歡笑，或者他們之間有恨的感覺出現時候，他們共處在一個房間里的，網上治療和遠程治療和地面諮詢完全不一樣，會有移情和反移情，所以治療空間的地方，網路諮詢和地面諮詢還是有很大的差異。

我其實非常同意Elise剛才講的部分，無論是地面治療還是網路治療其實都有些倫理上的問題，確實是這樣的，因為這樣的情況是屬於我們這個職業所特有的情況，但是呢，我會認為說地面的治療，因為是比較成熟的，所以我們其實有很多現成的這樣一些倫理守則。如果就我個人而言，如果有資源去做地面治療的話，我還是會推薦來訪者做地面治療，而不是網路治療。

我對出現的情況會感到有一些擔心、有些害怕，因為在中國精神分析這樣的治療，這樣的形式其實還是屬於剛剛開始的一個階段，當然了，我們看到有很多年輕的治療師，他們都投身於這個行業，其實很多人開始進入這個行業中來，就是通過網路學習、網路體驗，網路治療的形式開始的。我會擔心說這些年輕的治療師，他們相對我們之前心理治療地面教學的形式來說，他們會缺少一些和其他人，或者是和地面的相比缺少一些真實的接觸。

張海音：好的，有關這個爭論在後面的議題還會涉及到。

接下來我們第二個議題，目前我們用互聯網的方式進行心理諮詢的推廣和商業性的培訓當中，出現一些現場的案例演示和公開的情況，這些情況是不是有倫理的風險，以及我們應該如何來應對這種傾向？

同樣地，首先有請Alf老師就這個問題來表達他的觀點。

Alf：我對這件事情的觀點是：我非常強烈地反對這樣的情況，因為我會覺得在網路上做這樣的一個案例演示，或者是做督導的演示，我覺得這些其實和倫理的守則相違背，不符合倫理。因為我會認為說我們的心理治療需要一個設置，這個設置會來保護來訪者的保密性和隱私性的一些內容，一些談話。所以需要一個嚴格的設置。

公眾場合，或者是做一些公眾的演示，其實會增加來訪者，或者是治療師的一些自戀需要，或者是增強他們自戀的部分，這樣的行為其實對倫理守則的一個違反有個破壞。

我會覺得在一些情況下也可以這樣用的，比如說治療師要去做個演講，當中做演講，所做的目的是對新的治療師進行培訓，同時其實他要保證如果用到這個來訪者的材料，這個來訪者要有知情權，同意這麼做才可以。但實際上就算來訪者同意了，也會影響到咨訪關係，用來訪者的材料其實還是要非常小心的。治療師、當事人都要簽一個協議，需要被告知出現的情況，對咨訪關係的影響，要提前通知。

Elise：很抱歉，在這件事情上我和Alf達成了共識，關於案例的呈現不能夠在網上進行，即使有來訪者的同意，對於知情權的同意，但是背後的動機很難講。所以還是需要非常謹慎，不可以這樣做。

如果實在有很強烈的願望，想要對這個治療師有些培訓，有些信息要給到些治療師的話，其實有更合理的方法可以做這個事情。

如果你真的想呈現一個案例，第一種方法，可以用自己作為治療的材料來呈現，比如說Alf之前他寫過一個文章，就是講他自己的反移情反應，其實這並不是要講來訪者什麼，主要是進自己反移情的情況，我覺得這是可以的。

這二種方法，其實可以看些精神分析的著作，或者是材料。比如說佛洛依德有很多關於精神分析的案例、材料，可以去找這些文獻，或者是近幾十年的文獻，材料會有很多。

還有一種情況，我理解很多是處於培訓當中的治療師，是候選治療師，其實他很需要去跟他的督導討論他的個案，但是發生的情況通常是這些候選人治療師其實並沒有通知他們的來訪者，會使用他們的材料。我認為無論是在地面做督導，或者是當面做督導，都需要參與者的手機放到房間外面去，這樣不給大家一個錄音的機會，我覺得這是需要一些安全的保護措施，這些安全保護措施並沒有被很好的實施。

我想對Alf談論的部分有些回應，網路上面的治療和地面的治療不一樣的，確實是這樣。但是我認為所有的這些不同都可以被分析。舉個例子說，以前是在家裡辦公，後來我在辦公室，找一個辦公室在外面辦公，這兩種場合，兩個地方完全不一樣，但是這兩個地方的不同，在分析當中都是可以被分析的。我想回應一下這方面。

張海音：我先說說我的看法。首先，用互聯網的方式進行心理健康的促進宣傳和教學活動，我覺得非常值得積極、大力地做這件事情，因為確實好處不用說，網路的方式可以讓更多人獲益，或者是產生更大的影響力。

當然，毫無疑問關於倫理的問題在網路過程當中更需要考慮到來訪者的隱私。比如我原來做培訓，上地面課的時候，如果需要舉例來訪者的案例情況，也會考慮到隱私，但是壓力會比較小，沒有錄音、也沒有錄像，教室里都是專業人員。但是現在培訓的課被錄製成視頻，可能會被放在網上，所以說我現在舉例子的話，腦子裡要思考好幾下，是不是對來訪者的性別、工作、場所、生活的城市等情況作一點修改，各種各樣的情況，即使是口頭舉例子的時候，也需要顧慮到這個問題。因為這個傳播起來確實太快了。

所以除了考慮不要放入來訪者的隱私的問題，還有需要考慮一下網路上呈現專業活動過程會對公眾產生更積極的影響。要顧慮到，不要讓公眾對我們這個心理行業產生負面的，不好的影響，這是諮詢網路培訓演示過程當中需要考慮的事情。

看來這個議題我們可以達成共識。

下面一個議題：地面諮詢是不是應該優先於網路諮詢。當諮詢師發現可以找到地面資源的時候，仍然建議來訪者做網路諮詢，這樣的做法是不是符合倫理？

好，先Alf來回答這個問題。

Alf：其實我剛才就這個問題已經有回答了，如果有地面諮詢的話還是推薦我的來訪者做地面的諮詢，同在一個房間里的治療。因為我會覺得說，其實地面的治療已經發展得相對比較成熟了，所以有很多成熟的一些倫理守則可以遵守。

對我來講會覺得說使用遠程治療的形式會更加困難，因為我會覺得在治療過程當中其實有一個幻想層面的東西要去工作。剛才Elise講到地面諮詢和網路諮詢的不同，其實都可以在治療當中分析的。就這一點對我而言會覺得在這個過程當中比較困難，如果是網路的話，這很難去分析。就我自己而言還是會推薦來訪者做地面的治療。

張海音：謝謝Alf。接下來有請Elise表達她的觀點。

Elise：我其實會對Alf說很抱歉，因為我知道Alf是非常好、非常優秀的分析師，但我還是不會把來訪者轉介給他做網路的治療。其實做網路治療，治療師需要對網路治療有經驗，而且對網路治療感到足夠舒服才可以。治療師和治療師會對網路治療的經驗和舒服程度上因人而異，每個治療師會不同。

第二，即使是地面做治療的話，來訪者需要找一個治療師，即使是非常好的治療師，很自信的治療師，但是來訪者覺得跟他不匹配，那仍然會離開這個治療師，而去找別的治療師。所以說有兩件事情要考慮：

一，對治療形式的經驗程度，對治療形式感覺到舒服的程度。二是來訪和治療師之間的匹配度，這兩個層面都需要考慮。我會認為如果是有來訪來找我，我認為有的治療師有經驗，又可以接受網路治療，同時跟來訪匹配，我還是會推薦他來做網路治療。所以我對Alf感到抱歉，不能轉介給他做網路治療。

張海音：可能我回答這個問題的角度和剛才Elise和Alf稍微有一點不一樣。我回答這個問題的是前提是，假如我作為一個治療師兩種方式：地面和網路的方式都接受的話，當我面對一個遠程來訪者的時候，我困惑到底怎麼辦，到底是介紹給來訪者當地的諮詢師做地面諮詢，還是做網路諮詢？在困惑到底做什麼選擇的時候，肯定是我已經覺察到來訪者是不是在通過網路的方式來迴避親密關係，我會擔心繼續提供網路諮詢是不是強化了他不敢和人在地面當中的真實接觸問題。

這個問題要一分為二地看，如果沒有網路的方式，我們還沒有機會發現這個來訪者有這方面的問題。如果沒有網路的方式，來訪者也沒有機會去理解他自己有這個問題。

這時候我已經可能會抱著好奇，用開放接納的態度，還是先嘗試通過網路諮詢走進來訪者的內心世界，建立起信任的關係，然後才可以共同探索這一部分。

如果是想幫助來訪者來解決親密關係的問題，那也可以等待他日益親近的嘛！，所以需要一定的時間讓他識別和自我察覺。當我們感覺時機成熟，可以面質來訪者這個問題的時候，他仍然希望用網路諮詢，這可能不是網路諮詢才會發生的困難了，我面對面諮詢的時候也會發生這樣的困難，比如說提出解釋來訪者很不成熟的防禦機制，他可能一下子也改不了。

接下來可以請兩位對剛才三個議題、意見來再做出各種的回應。

Elise：我現在來講一個個案，跟地面治療有關係的個案，這個個案是我60年前做的，這個來訪者當時40歲，如果還活著的話現在已經100歲了，所以沒有關係，可以在這裡討論。當時來訪者移居到別的城市去，我想給她做轉介，後來發現這個女性很想要有一個地面的治療師，她覺得自己的外貌非常有吸引力，同時覺得自己非常有魅力。很多人想要一個地面的治療，其實很多時候會和這部分有關係，覺得這是很有意思的一個事情。

Alf：我想回應張海音老師講的來訪者會對治療師有一個親密感的恐懼問題。其實對來訪而言，他其實並不是對治療師有這樣關係上的親密恐懼，對所有的人都有這樣的恐懼。

來訪會對治療師有害怕，親密感的恐懼。其實對於治療師的話，也會存在這樣的問題，我們說治療師的個人體驗是非常重要的，如果想和這樣的來訪者進行工作的話。

我現在從社會心理學的角度，比如說有關於來訪者的隱私，或者是一些保密性的東西，信息，以及親密關係，親密感，其實這些內容在過去20年當中有很大的變化。

在這20年當中有很多大的變化，互聯網帶來非常大的變化，還有說社交媒體，比如今天網上直播的形式，其實都是科學技術帶來的新發明，所以我覺得其實要的很多東西會去適應這20年當中發生的變化。可以看到這樣的趨向，關於親密，或者是保密性的東西慢慢在這些新的技術，新媒體的影響下都有越來越多的暴露，比如說大家用的微信。所以現在這是人類由於科學技術發展所面臨的一些新問題，這是人類要面對的議題。

我們需要用心理學的知識去理解，我們作為心理學家是怎麼成為現代世界的一部分，怎麼樣被牽扯進去，怎麼樣來發揮我們的作用，怎麼樣成為當中的一部分。

張海音：好的，非常感謝兩位，我們接下來要進入最後的環節，因為今天很多人在線參與了討論，有很多問題。接下來我們把參與者的問題提出來，三位對這些問題做出自己的回應。

「如果是來訪者做地面諮詢，同時也做網路諮詢，是不是可以來回切換，比如說做幾次地面，再做幾次網路，是不是可以切換？」首先有請Alf。

Alf：我們認為這樣不斷的切換其實對來訪者和對治療師都是更複雜的情況，因為這樣的切換會改變治療的設置。當然了，治療師需要跟來訪有關聯，但是治療師也需要和這樣的設置保持這樣的一個緊密關係，所以我會想說這樣的變化會影響到設置。

Elise：關於這個題目我會我自己以前的經歷。很多年前我有兩個來訪，他們在治療當中一連幾周，或者是一連幾個月要離開我所在的地方，要到外地去。所以我們不得不經常轉換治療的形式、治療的設置。通過電話的形式來繼續進行治療，與此同時，我會跟來訪者談在這個房間里治療，地面治療和做電話治療的哪些不同，來訪者也會給到很多反饋，我自己也會體驗到很多不一樣，會有很多變化。這兩個來訪者最後有很大的改變、有很大變化，其實這個經歷是蠻讓人驚奇的。那時候我做了這兩個個案，但其實我也沒有跟同事們來談這件事情，但是最後他們還是這樣做了，還是這樣發生了。

張海音：我是這樣看的，一個治療師對同一個來訪者有幾次做地面，有幾次做網路的情況，有來訪者說我出差、旅遊，我不希望終止，是不是可以用網路的方式，或者是用幾次網路方式以後，回來了，有條件了，又可以採取地面的方式。或者是有時候覺得身體特別不舒服，過來又比較遠，是不是可以改用網路的方式，這樣的情況必然會發生。

正如Alf老師剛剛講到的，如果當前情況和設置好的不一樣，有可能是一種見諸行動的防禦，也可能是治療關係發生了變化，一旦出現的話，我們還需要從這些角度去思考，不是說變過來變過去，背後肯定有潛意識反應來體現治療關係當中的變化，都有這種可能。

張海音：好的，今天我們圍繞幾個議題來討論了不少。時間到了最後，最後時間想邀請兩位分別對在線的專業人員、聽眾說上一兩句最想說的話。首先有請Alf來說說他的觀點。

Alf：我第一次在網上面對這麼多的聽眾、觀眾來進行討論，對我來說是非常新奇的經歷，我們需要開發一些新的教學工作。像剛才講的，這也是技術帶給我們的變化和影響。我非常享受和我來自於美國、中國的同事進行有趣的對話和討論，我覺得很開心，也想對所有在線的聽眾表示我的謝意，特別是剛才提問的人，我相信你們也會認為這是很有意思、很有趣的討論，也謝謝糖心理，謝謝我們的翻譯。

我知道說在中國，大家都對心理治療、精神分析、精神動力學治療有很多的興趣，我非常開心能夠成為這樣的部分，我相信隨著中國心理學不斷地發展，在之後其實我們會從中國年輕的同事那裡學到更多的東西。

Elise：對我來講這也是像Alf一樣是個新的體驗，就是在網上面對這麼多的聽眾，讓我一下子有些承受不了，想感謝一下糖心理，以及來聽我們做這個演講的所有聽眾，希望你們都能夠從中獲益，與此同時我想把我的感謝給到我一起討論的同事們。雖然我們是在網路上進行談話，但就好像在同一間房間里一樣，因為這個談話如此地坦率，如此公開。

想謝謝我們的翻譯，我覺得她做了一份很好的工作，她協助我們幾個來了有一場生動的討論。其實在1921年的時候佛洛依德曾經寫信給中國教育部：歡迎你們用任何形式把精神分析傳播到中國去，現在其實我們做的所有這一切努力是都在回應佛洛依德寫到的這句話，提到的這樣一個要求和這樣一個願景。所以我對中國所有對精神分析有興趣、有貢獻的人，對他們非常感激。精神分析走進這樣的領域，對所有的人來講都是一個新的世界。所以還是感謝大家。

張海音：非常感謝兩位，接下來我會做一個非常簡要的總結。因為今天我們去關注網路諮詢和倫理的問題。任何的事情都脫離不了大環境，整個社會的發展現狀會制約到我們對問題的實踐。網路心理諮詢，或者是倫理問題怎麼強調都不過分，但是具體怎麼落實，還是受到這個行業的發展成熟程度制約。

當我們這個行業還沒有得到全社會的充分認同，也沒有一個非常權威的組織來充分管理和監管促進的時候，我們有一個目標，期望做好倫理，做好準備，但是也需要有思想準備，可能不是一下子能夠達到，但是重視和有這方面的意識非常重要。

今天晚上，剛才聽了Alf和Elise的最後發言，其實還是蠻感動的，他們如此執著、熱情、常年來幫助我們中國這個領域的發展和提高，我相信我們這個行業今後可以在保持專業能力的同時去發展更多的人員加入這個行業，從而造福更多的人。謝謝大家的參與和觀看，也非常感謝我們翻譯出色、辛苦的工作。

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