巧治肌肉萎縮，李東垣回天有術

導讀：李杲在《脾胃論》的「濕熱成痿，肺金受邪論」一章中，論述了脾胃濕熱導致的痿病及其與肺及肝腎的關係。並提出了清燥湯為治療方劑，名為清燥，實為先清濕熱以清化燥的根源。對濕熱致痿的機理和治法做出了精闢的論述，很好的發揮了「治痿獨取陽明」的思想。

痿病是肌肉萎縮、四肢不能隨意運動的疾病。導致痿病的病因病機很多，濕熱痿即是其中一種。《素問·生氣通天論》云：「濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛張，緛短為拘，弛張為廢。」最早提出了濕熱致痿的觀點。

1.濕熱致痿的病因病機

一提到痿，我們更多的是想到虛。濕熱之實邪又是如何導致導致痿病的？這體現了中醫臟腑傳變，虛實轉化的特點。脾胃濕熱本身不會導致痿病，它是有一個傳變的過程的。當濕邪為患的時候，特別是一年的六七月份，正是脾土所主的時令大行，濕邪困阻中焦氣機，脾之清陽被郁，導致濕化熱瀰漫中焦。李杲將這個濕郁化熱解釋為「子令母實」，即脾濕太盛，導致心火的亢旺。脾濕與心火的交織醞釀為中焦濕熱的瀰漫，使得大腸的傳導功能失司，進而影響到燥金肺臟（肺與大腸相表裡）。濕熱壅肺，就導致了肺失清肅。

由於肺朝百脈，主治節，從中焦脾胃化生而來的氣血津液都輸布到肺，所以氣血津液的布散都從肺開始。《素問·經脈別論》云：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上輸於肺。通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行」。「食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈脈氣流經，經氣歸於肺，肺朝百脈，輸精於皮毛。毛脈合精，行氣於腑，腑精神明，留於四臟。」可見，若肺失肅降後，脾所運化的精微津液無法正常敷布到全身周身皮毛乃至五臟六腑皆失濡養，即《素問·痿論》所說的「五臟因肺熱葉焦，發為痿躄」。

因為肺的敷布作用，決定了肺在痿病的發病中扮演了關鍵角色。朱丹溪認為「諸痿起於肺熱，傳入五臟，散為諸症」。肺金受熱邪之灼而失於敷布，則下焦寒水無生化之源，源絕則腎虧，金水不能相生，因而骨髓虧虛，出現腰以下痿軟癱瘓不能動，行走不正的痿病。同時腎水的不足，又導致火寡於畏而侮所勝，則肺熱更甚。金失所養，則木寡於畏而侮所不勝，脾也受肝木的克伐而更加虛弱，氣血愈加乏源了。如此一來，五臟皆受牽動，表現出「痿躄喘促、胸滿食少、面色白而毛敗、頭眩體重、身痛肢倦、口渴便秘」的複雜癥狀。發病從脾胃到肺，傷及肝腎，波及心火；從濕到燥，從實到虛，這就是濕熱成痿肺金受邪的病因病機。

2.濕熱致痿的治療

李杲對於濕熱痿，用「清燥湯」治療。名為清燥，其實主要是先治中焦濕熱，以消除濕熱化燥的根源，則肺、腎氣血津液不足的情況就能緩解了。清燥湯的藥物組成為補中益氣湯加黃連、黃芩、澤瀉、豬苓、茯苓、蒼朮、麥冬、五味子、生地黃。對此方的分析如下：

2.1治痿獨取陽明

對於痿病，黃帝內經提出了「治痿獨取陽明」的治法。濕熱痿的治療更應該從陽明入手。至於獨取陽明的依據，內經主要從兩方面解釋。一是陽明為氣血之海，全身筋脈均賴其所化之營養物質的濡養，所以「陽明主潤宗筋」。二是陽明經與沖脈和督脈帶脈相連，而沖脈為經脈之海，督帶二脈又約束著各條經脈，因而陽明經的充盛關係到全身的氣血盛衰；而我還認為，從臟腑與五行的角度講，所謂的獨取陽明，不應僅限於陽明胃，也包含了太陰脾。當補脾胃而使之充盛，就能達到培土生金，肺氣充盛的目的。如此一來，從中焦所出的氣血津液，就能正常的經由肺而敷布到全身，這也是獨取陽明而治痿的原因之一。

清燥湯「獨取陽明」之法，可用甘溫益氣、昇陽除濕、甘寒瀉火三法來概括。李杲的《內外傷辨惑·飲食勞倦論》云：「內傷不足之病…補其中，生其陽，甘寒以泄其火則愈」清燥湯中，黃連和黃柏清中焦濕熱；茯苓、澤瀉、豬苓滲濕；蒼朮、白朮健脾燥濕；黃芪、人蔘和炙甘草補中益氣以御外濕。特別是黃芪，補脾而宜肺氣，是李杲最常使用的培土生金、脾肺兼治的藥物；同時，又用生麻、柴胡以生清陽，清陽得以生髮，則濕邪不能鬱閉氣機而化熱。以上藥物既清中焦濕熱，又含有補中益氣湯的結構，使脾胃強而斷絕了濕熱化生之源，具有攻補兼施，升清降濁的特點。特別是他的益氣昇陽的治法，是非常值得我們學習的。

2.2治本也要治標

但需要注意的是，所謂的「獨取陽明"，並不是說只治療陽明經或中焦脾胃的意思，而是強調以陽明為著眼點，兼治它處，如同《素問·痿論》云：「各補其滎而通其俞，調其虛實，合其順逆。」濕熱痿的發病雖根源於脾胃，但又與肺和肝腎相關。當熱邪已經灼傷肺陰，下焦肝腎也因此而氣血津液匱乏時，因為「遠水解不了近渴」，僅清中焦濕熱、實陽明中土，或企圖間接的培土生金是不夠全面的，還是要標本兼顧才行。因而此方又用人蔘、麥冬、五味子養肺陰，當歸、生地益血，滋水源以保肝腎，使濕熱除而陰血、津液亦能速救。如此一來肺主治節的功能才能恢復，氣血津液得以輸布，肝腎得養，筋骨得潤。

總體來看，清燥湯既有升麻、柴胡以生清，又有澤瀉、豬苓、茯苓降濁。含二妙散（黃柏、蒼朮），是治痿證的要葯。有生脈散（人蔘、五味子、麥冬），是保肺生津的妙方，特別是含有補中益氣湯的構架，很能體現李杲這一補土派的學術特點。喻嘉言贊此方曰：「燥與濕相反者也，方名清燥，而以祛濕為首務，非東垣具過人之識不及此矣」（《醫方集解》）。

結語

對於濕熱成痿的治療，體現出李杲多臟腑、多層次分析發病機理的嚴謹思想。正如他在脾胃盛衰論中所說的：「發明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之」。我們臨床治療中應該全面考慮到心、肝、肺、腎的有餘與不足及其相互關係，或補或泄，但一定要抓住脾胃這個重點，靈活的運用甘溫益氣、昇陽除濕、甘寒瀉火的治法。倘若見到下肢痿軟而僅補肝腎，見到肺燥卻將脾胃濕邪置之一邊，徒用養陰潤肺之葯，那就有失中醫辨證論治的思想了。

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