神經病學發展簡史和現狀

一、國外神經病學發展簡史和現狀

1、神經病學發展史

神經病學是一門古老的臨床學科，幾乎伴隨醫學的產生而產生。早在公元前十七世紀，最早的醫學文獻——埃德溫·史密斯紙草文稿(Edwin Smith Papyrus)——就已經詳細描述了顱骨結構、腦膜、腦的外表面、腦脊液以及顱內壓的波動情況。在此後的許多其他手稿中也有大量關於神經系統徵象的描述，如蘇美人在一個淺浮雕中描述了一頭獅子在被箭擊中背部後出現下肢癱瘓，埃及人則描述了人在脊髓橫斷後的表現。這是人類認識神經系統疾病的開端。但是在此後的很長時間裡，由於宗教的束縛，醫學包括神經病學發展相對停滯。

現代神經病學發展開始於十六世紀。Vesalius（1514－1564）詳細描述了大腦以及其他部位的解剖。Thomas Willis (1621—1675)分別於1664年和1676年發表了《腦的解剖》和《大腦病理》。他對腦底動脈環的描述使該環以他的名字命名至今，他對反射和定位的一些模糊的觀點是對腦的功能的最早的認識，此外，他還描述了癲癇、中風和偏癱等神經病學徵象。在他的文獻中，神經病學（neurology）這個名詞被首次使用。

十九世紀，顯微技術的應用使神經病學的的研究得到了進一步發展。Purkinje (1787-1869)在1837年首先描述了神經元的形態，此後Golgi和Cajal等發現了神經細胞的分支和突觸。Luigi Galvani (1737-1798)發現電刺激神經後可引起肌肉收縮，Charles Bell (1774-1842)和Francois Magendie (1783-1855 )則發現脊髓前角和運動有關而后角則與感覺有關，此後在許多神經病學家的努力下，神經系統的功能定位得到了充分的認識。隨著生理學、病理學、微生物學及免疫學等基礎學科的發展和實驗技術的進步，提高了診斷和治療水平，並將神經病學推向了一個嶄新的發展階段。

二十世紀是神經病學迅速發展的時期。神經病學在繼承此前神經解剖學、神經生理學及神經病理學豐碩成果的基礎上繼續取得了長足進展。電子計算機斷層掃描術 (CT) 及相繼出現的磁共振技術極大地提高了神經系統疾病的診斷水平，加速了臨床神經病學的發展進程，使無數的神經系統疾病者獲益。而1990年啟動的人類基因組計劃完成了對人類基因的完整測序，揭示基因的奧秘必將為數以百計的各種神經遺傳病遺傳及變性疾病的基因診斷及治療提供新的方法和思路。

二十一世紀必將是神經病學蓬勃發展的世紀。繼美國國會批准美國神經學會提出「腦的十年」 (1991－2000)後，美國政府提出二十一世紀是「腦的世紀」，神經科學研究成為最活躍的研究領域。神經病理、神經免疫、神經病毒、基因及蛋白質組學領域取得的進展將使人們從多種層面認識神經系統疾病的病因病理；神經影像及介入技術的發展為許多疾病提供了新的診治手段；基因和蛋白分子水平的研究促進了神經藥理的發展，藥物研發取得了很大的進步；幹細胞技術為神經系統疾病的治療提供了新的希望；對神經網路及功能重建的研究使卒中病人有望得到更理想的神經康復。

2、神經病學最有影響的重大事件及其本學科的主要影響。

（1）計算機斷斷層掃描（CT）：這是上個世紀七十年代出現並應用於中樞神經系統檢查的技術，也標誌著神經病學檢查技術的里程碑。CT使神經病學家第一次得以觀察到活體腦內不同部位的正常和異常形態結構，至今為止仍是判斷顱內佔位性病變、出血、鈣化及異物存在的最直接最客觀的檢查手段。

（2）磁共振成像（MRI）：該項技術於上世紀八十年代末九十年代初開始廣泛應用。其比CT技術更準確、更清楚地觀察到中樞神經系統結構和病變，尤其是能觀察到CT技術觀察不到的脊髓結構與其病變，能比CT技術更早期地發現腦脊髓病灶，尤其是缺血早期的病灶。

（3）左旋多巴等中樞神經系統受體調製藥物的應用：瑞典藥理學Arvid Carlsson在上世紀 60 年代就證明多巴胺在大腦中有特殊的分布與功能，此後在其研究的基礎上發明了採用左旋多巴治療帕金森病的方法。它不僅使全球數以千萬計的帕金森病患者重新獲得了正常人的生活，而且直接引導了大量的其他中樞神經系統受體調製藥物的產生，對神經藥理學的研究產生了深遠的影響。

二、國內神經病學發展簡史和現狀

1、神經病學發展簡史

國內神經病學發展史是在上個世紀初期出現的，1921年北京建立了獨立的神經病學系講授神經病學，在1949年以前全國只有30餘位神經科工作者。至1957年，全國各地各大醫院成立神經科，培養出大量神經科醫生。1952年成立中華醫學會神經精神科學會,中華醫學會神經精神科科學會下的學組學術活動很活躍，對促進我國神經病學的發展、專業人才的培養和趕超國際水平都做出了許多貢獻。在該學會下成立9個學組，分別為肌電圖與神經生理學組(1984)、神經病理學組(1986)、神經生化學組(1986)、腦電圖與癲癇學組(1987)、神經心理學組(1987)、神經免疫學組(1989)、神經肌病學組(1991)、神經康復學組(1991)和腦脊液細胞學組(1991)。1993年中華神經精神科學會分開為中華神經病學會和中華精神病學會。1998年1月在張微微等神經內科臨床一線專家共同倡議下成立了北京神經病學學術沙龍，成員來自全國31省自治區直轄市的一線臨床醫生,參加人員總數達8852名,已成為國內非常有影響力的神經病學學術組織。先後發行了我國第一部反應卒中單元現狀的專著《卒中單元》及《現代神經病學進展》《BNC腦血管病指南》。目前神經病學已發展成為非常完整的臨床學科及有許多很強的學科專業分支。

2、近年來神經科學發展的現狀：

（1）腦血管病方面：

腦卒中在我國死因位居第二。如何有效地控制腦卒中的發生和複發,減少病死率和致殘率,已成為全社會關心的問題。在急性缺血性腦血管病治療方面，目前國際上經循證醫學認可的有效溶栓方法是腦梗死發生後3小時之內採用r-TPA溶栓治療，且其顱內出血的併發症並不增加。國家「九五」攻關課題100-150萬單位尿激酶治療腦梗死發生後6小時之內的應用有肯定效果，且其顱內出血的併發症並不增加，得到廣泛應用。目前強調神經保護劑的應用能阻止由急性腦缺血所致半暗帶內神經細胞毒性物質對神經元進一步損傷。卒中單元是一種有效的治療和醫療管理模式,在循證醫學分析中其效果優於單純溶栓、抗血小板、抗凝治療,是目前國際上治療腦卒中最有效的方式。卒中單元模式可以促進患者的肢體使用,提高了生活質量。近十多年來，起緣於心血管的介入技術應用於腦血管疾病後，很快得到廣泛應用並取得極好的效果。在擇期的腦血管病治療方面，國內已經廣泛開展的治療有動脈內膜切除術、頸動脈支架置入術、強化機械性粉碎血塊術都得到了應用，並取得較好的結果。現代科學技術的發展使神經科學飛速發展。血管介入技術在腦血管病的診斷及預防有較大的推動作用，核磁共振技術如MRI的彌散加權能判斷急性超早期缺血性腦血管病變；多排（64排）CT的腦組織三維結構重建及血管成像技術為臨床早期診斷缺血性腦血管病提供條件。在腦出血的治療方面近年來開展的顱內血腫微創清除術可減少開顱手術對腦的損害。

（2）神經系統感染性疾病：

隨著神經影象學、臨床檢驗和藥物學的發展，可以有效診斷和治療許多神經系統感染性疾病，如：病毒性腦炎或腦膜炎、結核性腦膜炎或腦脊髓膜炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫、癮球菌性腦膜炎等。特別是無環鳥苷類藥物的使用顯著降低了單皰腦炎的死亡率。

（3）神經系統脫髓鞘疾病：

除了激素的衝擊治療，血漿交換、免疫藥物（如:環孢素A、硫唑嘌呤、環磷醯胺等）及丙種球蛋白新的應用對於神經系統免疫性疾病有更好的結局。例如，多發硬化、格林-巴利綜合征、CIDP、POEMS綜合、播散的腦脊髓膜炎、多發性肌炎或皮肌炎、重症肌無力、急性脊髓炎等疾病，有的甚至完全達到根治作用。

（4）肌病：

通過進行腓腸神經及相應的肌肉組織活檢，用以進行普通病理、肌肉組織化學、超微結構或免疫超微結構病理診斷，為周圍神經及肌肉疾病做出可靠的診斷。

（5）退行性腦病：

隨著神經病理和神經生物學研究的進展，對神經系統退行性腦病的研究更加深入。已開展了神經幹細胞移植和基因治療。在臨床試驗研究中,胎腦黑質細胞移植治療帕金森病已獲初步成功,移植表達乙醯膽鹼的神經元可用於治療老年性痴呆。細胞(包括神經細胞及其基因修飾的非神經細胞)移植在神經損傷和變性病治療中有較好應用前景。神經元前體細胞遞質表型尚未分化,可被誘導為多種類型神經元,故可用於不同類型神經元缺失性神經病的治療,如表達多巴胺的神經元可用以治療帕金森病,表達乙醯膽鹼的神經元可用於治療老年性痴呆。因神經元前體細胞在體外幾乎可無限增殖,能解決神經細胞移植的供體細胞來源問題。神經元前體細胞作為一種原始性細胞較分化成熟的神經元更易成活,注意主要組織相容性抗原匹配以減輕移植後免疫排斥應答,有助於提高移植成活率。

三．目前技術的局限性和不足

1、目前神經病領域技術的局限性

（1）在診斷方面：老年性痴呆、瘋牛病、家族性澱粉樣變、家族性高膽固醇血症的基因診斷及基因治療仍缺乏特異方法。

（2）在疾病方面：儘管有一些疾病，尤其前面所述及到的神經系統感染與免疫性疾病外，仍然有許多神經系統疾病至今仍無法治療，這包括：①能改善癥狀但不能根治的疾病，如帕金森病、Wilson病、肌張力障礙、原發性癲癇、②即不能改善又不能根治的疾病，如Alzheimer痴呆、Huntington病、遺傳性小腦性共濟失調、肌營養不良等。③對於發病率、致殘率及死亡率高的腦血管病仍缺乏特效治療。

2、亟待突破的技術及其遠期效應

（1）神經幹細胞移植：神經幹細胞移植為中樞神經系統疾病治療提供了新的思路，但目前存在許多急於解決的問題:如對神經幹細胞的分化和功能修復機制還不甚清楚,移植後的細胞能否與體內細胞相結合,建立起正常的神經系統突觸聯繫還需進一步研究，移植到體內的神經幹細胞與機體有無免疫排斥反應，是否能獲得成熟神經元的全部特性仍沒有搞清楚。有報道表明睾丸支持細胞(Sertoli細胞)能夠分泌許多營養、調節、免疫抑制因子，它與胚胎神經細胞同移植可以提供營養並有抗免疫排斥的功能，不僅可以促進病情恢復還可以減少長期應用免疫抑製劑的危險。相信隨著研究的不斷深入，神經幹細胞一定能夠在中樞神經系統退行性疾病，缺血損傷和腫瘤治療等方面臨床應用中發揮其重要的作用。

（2）治療手段：目前亟需研發更加有效的溶栓藥物以及特效抗病毒藥物等，隨著這些藥物的研發，必定顯著降低缺血性腦血管病及中樞神經系統病毒性感染的致殘率和死亡率。

（3）目前某些腦和脊髓病變亟需微創或無創性檢查手段進行定性診斷。

3、技術進步的制約因素及對策

　 （1）研究經費投入不足，缺乏可持續研發計劃。

　 （2）增加多方面的投入，嚴格科學管理

四、本學科技術基本情況及發展展望

1、本學科技術發展現狀

（1）高學歷人員配備情況：博士7人；碩士5人。

（2）急性缺血性腦血管病溶栓治療：我科自1999年開始溶栓，在8年的臨床實踐中，首先提出衝擊量rTPA後繼小劑量尿激酶泵入治療方法，並牽頭該項目的多中心臨床研究，通過100餘例臨床應用，血管成功再通率達到80%，同時解決了以往溶栓血管再閉塞的問題。

（3）對於頻繁TIA發作患者，約1/3在1個月左右時間內形成完全性卒中。我科針對這一臨床問題，率先提出抗栓/降纖治療，應用小劑量尿激酶抗栓或降纖酶，使近200餘例頻發TIA患者中止發作，長期隨訪病情穩定。

（4）腦內血腫微創清除：該項技術操作簡便，副損傷小，無需全身麻痹，病房床旁即可實施，對於高齡、出血量大、生命體征欠穩定的病例尤其適用。自2003年開展該項目，成功救治中～大量自發腦內出血30餘例，無一例手術併發症。

（5）血管內介入治療：

（6）肉毒素項目的臨床應用

（7）神經內科疑難病例會診中心：展開工作後，集思廣益，及時確認多例疑難病例，包括克雅氏病1例，癌性腦膜病1例，貌似癲癇實為神經功能障礙1例，遺傳性共濟失調1例，極重多發性皮肌炎1例。在為患者明確診斷及治療的同時，擴大了我科及我院的知名度。

（8）急性缺血性腦血管病國際協作研究：幾個國際藥物觀察項目

2、本學科發展展望及技術發展

繼續擴大收容——爭取在院方支持下展開神經科危重監護單元，提高神經科危重病例救治成功率。近2年以來，我科床位緊張，常有神經內科急危重患者滯留急診科而不能及時實施全程專科監護下救治，甚至錯失最佳治療時間窗。因此，在加快床位周轉使用基礎上，擴展收容對我科的發展非常重要。

利用我科在京神經科學領域的優勢地位，繼續深入動脈、靜脈溶栓，使得血管再通率達到國際先進水平。

血管內介入治療：

堅持神經內科疑難病會診中心，擴大我科我院在國內的知名度，為國內外患者解決更多臨床實際問題。

繼續擴大國際間合作。

3、本學科技術的軍事學特徵：

腦血管病在中青年的發病率日益增多，中樞神經系統感染性疾病在部隊也很常見。近年來我科收治最年青的急性腦梗死為25歲某部軍官，多例結腦、化腦、病腦。普及腦血管病預防知識，及時發現和控制相關危險因素，對於提高部隊戰鬥力有重要意義。

戰時或突發事件種，腦外傷及腦內血腫直接危及傷員生命，延時救治可能造成永久性高度致殘。顱內血腫微創碎吸技術可用於各種非常規條件，如戰爭、維和行動、突發事件，不需要手術室、麻痹等配套設施即可展開。相對密閉基礎上及時清除顱內血腫，大大降低了繼發感染的危險，對於保全生命、保護神經功能至關重要。