疼痛治療的「七種武器」——世界鎮痛日科普宣傳

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疼痛治療的「七種武器」

殘秋，落葉，夕陽。暮色中的劍客，彷彿與大地秋色融為一體。深入骨髓的冷漠，又偏偏帶著逼人的殺氣。他疲倦，不是因為他已殺過太多人，也不是因為他是薄情的浪子。疼痛，像電流，像刀割，像烈焰焚身般折磨著這位天下無敵的劍客。天下武功唯快不破，他手中的劍是最快的，但是再快的劍，也斬不斷一絲的疼痛。

清風，細雨，黎明。朝陽下的西典門診，恬靜，安然。有困難的時候找朋友，絕不是一件丟人的事。真正丟臉的是，有困難的時候，竟然無朋友可找。劍客從未敗過，當然，他也一定不會丟臉。此刻，他就站在西典的門口，等待他的老朋友。他知道，只有在這裡，找到西典門診治療疼痛的「七種武器」，才能使他解脫滿身的疼痛。而郎中也彷彿早已知道今日有貴客到訪，輕輕推開了門診的大門。

劍客：「我來求你一件事。」

郎中：「你說。」

劍客：「我要借你的『七種武器』。」

郎中沒有再說話，連一個字都沒有說，只是看著自己的手。

劍客也沒有再開口，也在看著郎中的手。這雙手修飾的很乾凈，保養的很好。

究竟是怎樣的「七種武器」，能讓人擺脫疼痛的煩惱？

第一種武器：

長生劍——藥物治療

1994年國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病。在慢性疼痛的4階梯治療原則中，藥物治療屬於第一階梯的治療。疼痛是無菌性炎症反應刺激痛覺感受器，引起反射性肌痙攣、末梢循環障礙，引起致痛介質的釋放。針對性應用非甾體抗炎葯或阿片類鎮痛葯可緩解疼痛，但緩解疼痛只是對症治療，還應儘早明確引起疼痛的原因，針對病因進行治療。

非甾體抗炎葯：解熱鎮痛葯是一類具有解熱、鎮痛，多數還有抗炎、抗風濕作用的藥物，又稱非甾體抗炎葯（NSAIDS）。小劑量非甾體抗炎葯具有解熱、鎮痛作用，大劑量才有抗炎作用，其止痛效果在開始用藥後即可得知，而其抗炎的作用需要1~2個星期後才能完全建立。

阿片類鎮痛葯：麻醉性鎮痛葯又稱阿片類鎮痛葯，是一類能消除或減輕疼痛並改變對疼痛情緒反應的藥物。根據鎮痛強度，臨床分為強阿片葯和弱阿片葯。弱阿片葯如曲馬多、可待因等，主要用於情中度急慢性疼痛和癌痛等治療，強阿片藥包括嗎啡、芬太尼、哌替啶等，主要用於全身麻醉誘導、術後鎮痛，以及中重度癌痛、慢性疼痛的治療。

其他鎮痛藥包括催眠鎮靜葯、抗癲癇葯、抗抑鬱葯等，主要針對性用於特定的疼痛及疼痛引起的精神、心理相關癥狀。

第二種武器：

孔雀羽——物理治療

物理治療是指利用聲、光、電、磁、冷、熱等方法，對慢性疼痛進行有效的治療，也是疼痛4階梯治療的第一階梯治療方法之一，主要包括熱敷、冷敷、針灸及按摩等。物理治療對於急性或慢性疼痛具有輔助價值。熱療和冷療是治療骨關節和肌肉疼痛的有效方法。低、中頻電療對於頸腰背痛有較好的治療效果，干擾電流治療對關節痛、軟組織痛有較好治療效果。激光治療主要用於神經性頭痛和骨關節炎的治療。

第三種武器：

碧玉刀——靶點注射治療

靶點注射治療是指在影像引導下在特定的部位，如關節腔、周圍神經、神經節等，注射短效或長效局麻藥物以及皮質醇製劑，起到鎮痛、消炎、緩解肌肉痙攣、改善局部血供和營養神經的作用。

靶點藥物注射治療屬於疼痛4階梯治療原則的第二階梯治療，其適應症很多，除顱內某些疾病外的全身各部位疼痛均可適用，如腰椎間盤突出症急性炎症期、腰椎小關節綜合征、坐骨神經痛、帶狀皰疹後遺神經痛、偏頭痛、骨性關節炎等。

脊神經內側支注射治療：當頸、胸、腰、尾部因外傷、炎症、慢性勞損等使椎間孔或周圍組織水腫，關節突關節紊亂時，均可形成相應節段脊神經內側支的卡壓、水腫、纖維化及變性等改變，造成局部或鄰近組織酸脹、僵硬、疼痛及活動受限等。脊神經內側支注射治療作為靶點藥物注射治療的常見方式，是治療上述頸椎、胸椎、腰椎小關節綜合征的首選方法之一。

第四種武器：

多情環——射頻治療

射頻治療是利用特定頻率的射頻電磁波在穿透範圍內形成溫度場的分布，從而產生熱效應的原理來實現治療目的。射頻治療屬於疼痛4階梯治療的第二階梯治療，在臨床應用了40多年，具有微創、高效、安全的特點，這些優點使其獲得了廣泛的應用，尤其是慢性疼痛的治療中，例如腰痛的患者進行脊神經內側支或腰椎小關節的射頻治療，對帶狀皰疹後遺神經痛的患者進行背根神經節的脈衝射頻治療以及對三叉神經痛的患者進行三叉神經半月節的射頻治療等。這些方法創傷小、效果明確、併發症少。

三叉神經半月節射頻毀損：三叉神經痛主要表現為局限於單側面部三叉神經分部區的發作性劇烈疼痛，洗臉、刷牙、進食等可誘發，疼痛劇烈，以至於患者不敢講話、不敢飲食，嚴重影響生活質量。微創射頻治療是三叉神經痛的主要治療方法之一，安全性高，面部僅有針眼大小傷口，疼痛立刻緩解，無需住院，結束治療後即可回家。

因此對於原發性三叉神經痛長期藥物治療效果不佳的患者，均可進行射頻熱凝治療；對於三叉神經根顯微減壓術後複發、射頻治療後複發的患者，可再次行射頻熱凝治療。三叉神經半月節射頻技術要求精準的術中導航或術中影像學引導以及電生理測試。電生理測試是指將射頻針尾端連接射頻發生儀，保持2 ms固定脈寬，分別應用頻率為50Hz及2Hz的電流刺激誘發患者面部感覺異常或下頜運動。根據誘發反應的範圍及閾值，結合患者的疼痛分布範圍，精細的調整穿刺深度。另外利用神經導航、O-arm術中定位等先進的影像引導設備，可以更加精準的調整穿刺靶點位置。

第五種武器：

霸王槍——神經調控技術

神經調控技術是疼痛4階梯治療中的第三階梯，廣義上的神經調控是指，利用植入性或非植入性技術，採用電刺激或藥物手段改變中樞神經、外周神經或自主神經系統活性從而來改變患者的癥狀的一門科學、醫學以及生物工程技術。其重點在於調控，除了疼痛領域，還被廣泛應用於運動障礙性疾病、癲癇、精神障礙性疾病及神經系統受損後的功能恢復治療。

經顱磁刺激（TranscranialMagnetic Stimulation,TMS）是一種無痛、無創的神經調控治療方法。高頻刺激主要治療各種慢性疼痛，如丘腦痛、非典型面痛、纖維肌痛、幻肢痛、脊髓損傷後疼痛等。同時，TMS還可用於難治性癲癇、腦卒中後康復、外周神經康復及多種精神心理異常的治療。

腦深部電刺激（Deep BrainStimulation，DBS）適用於各種範圍較大的頑固性傷害感受性疼痛和神經源性疼痛，有效的刺激靶點包括VPL、VPM、PVG和PAG等。

運動皮層電刺激（MotorCortex Stimulation,MCS）適用於各種中樞性疼痛、幻肢痛等神經病理性疼痛。

脊髓電刺激（SpinalCord Stimulation，SCS）適用於FBSS、CRPS、帶狀皰疹後遺神經痛、脊髓損傷後疼痛、幻肢痛、血管性疼痛等。

外周神經電刺激（PeripheralNerve Stimulation，PNS）適用於枕神經痛、帶狀皰疹後遺神經痛、外傷或手術後神經病理性疼痛、CRPS及部分偏頭痛或叢集性頭痛等。

鞘內藥物注射治療，是指通過體外遙控裝置調節藥物輸注中樞靶點。常用的藥物包括阿片類藥物、咪達唑侖、新斯的明等。其中嗎啡是椎管內用藥的金標準。其主要適用於惡性癌痛或非惡性疼痛綜合征等多部位軀體傷害感受性疼痛。

第六種武器：

離別鉤——微創內鏡治療

微創脊柱內鏡技術是疼痛4階梯治療中的第四階梯，主要應用於腰椎、頸椎間盤突出症經過保守治療效果不佳者。該技術是在局麻下經皮下5-8mm小切口入路，不破壞脊柱的穩定性前提下，將突出的組織在內鏡下取出，具有創傷小、康復快、併發症少等優點，是一種微創、安全、有效、複發率低的手術方式。

如何正確選擇適應症是微創脊柱內鏡技術的關鍵。近年來，隨著手術醫師內鏡操作技術的逐步提高及技能熟練，發展過程中不斷引進鏡下磨鑽、鈥激光等輔助設備，該技術已經能夠成熟治療大多數類型的頸椎、腰椎間盤突出及脫出，其適應症也不斷擴大，包括腰椎管狹窄、椎間孔狹窄以及開放手術後複發等。

脊柱內鏡技術主要憑藉小口徑柱透鏡光纖優勢，藉助影像學定位，建立微小的工作通道，達到微創的手術目的。穿刺靶點的定位和神經根的充分減壓、松解是內鏡手術成敗的關鍵。脊柱內鏡技術通過放大的視野、髓核的染色，可以使操作相對而言更加細緻。相對傳統開放手術而言，微創脊柱內鏡技術在術中能夠清楚的觀察到椎管內組織、纖維環以及神經根，神經根保護更加完善，且患者不需要全身麻醉，保持清醒狀態，神經根的機械刺激引發的疼痛能夠提示術者神經根的位置，避免神經根的損傷。因此，該技術是歐美髮達國家最為常見和成熟的」日間手術」之一。

第七種武器：

沒有武器

古龍的第七種武器，就是沒有武器。每種武器用來懲治不同的邪惡，然而邪惡源源不斷，因此第七種武器指的就是無招勝有招，第七種武器的寓意，就是不斷探索。疼痛管理亦是如此，疼痛是一種個體主觀的感受，再好的醫生和再好的輔助檢查設備，也檢測不出患者的疼痛程度。同樣力度的一拳，打在10個不同的人身上，可能10個人的疼痛反應差異很大。因此，同樣一種疼痛治療「武器」應用在同一種疾病但不同的人身上，效果可能有所差異。每一種「武器」沒有絕對的適應症，只有某個治療方案適合某一個患者。

所以疼痛治療的最終極武器就是針對病因、個體化的治療，並且將治療與預防向結合。另外，第七種武器也是不斷探索新的治療「武器」。相信不久的將來，隨著機器人手術技術、移動醫療技術和互聯網及電子信息相關產業的不斷發展，越來越多新的「武器」會被人們發現並應用到疼痛治療當中。

本文章轉載自公眾號：西典門診。