北上海研究組西班牙現場快報：剛剛！歐洲高血壓指南2018 現場發布！

上海市第十人民醫院徐亞偉教授領導的北上海研究組參加了今年在西班牙巴塞羅那舉辦的歐洲高血壓年會2018，基於北上海社區人群研究結果（n=2789），完成了4項大會口頭髮言和7項壁報交流。剛剛，北上海研究組有幸在大會主會場見證了最新歐洲高血壓指南2018的現場發布。

第一部分高血壓的定義、測量和危險分層

新指南中高血壓的定義未發生改變，繼續採用2013年ESH指南的標準，即診室血壓SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。（動態血壓和家庭自測血壓的高血壓定義亦未發生變化）詳細如下圖：

對於血壓的測量，新指南繼續強調了out-of-office 血壓測量的重要性。特別是ABPM和HBPM的對於高血壓診療的價值，HBPM的地位較前得到提升，其具有使患者參與到高血壓的診療過程等的優勢。新指南中對於ABPM和HBPM的優劣勢的詳細比較如圖。新指南特別推薦ABPM和HBPM用於診斷白大衣高血壓、隱匿性高血壓等（IA類推薦）。

對於高血壓的危險分層，新指南的更新主要在於以下幾個方面：1）突出危險因素和靶器官損害評估的重要性；報道了各靶器官損害的敏感性和可重複性及預後價值，其中頸動脈內中膜厚度（IMT）的地位由於其敏感性及可重複性等較低而明顯下降；2）對於不合併的冠心病的患者，推薦使用SCORE評分系統進行風險評估; 3）新增加了諸如腹部B超對腎臟評估以及認知功能評估等新靶器官評估指標。

第二部分 高壓的起始治療水平和治療目標

新指南在高血壓起始治療方面做了大幅度修改，雖然沒有提出新的高血壓定義（高血壓定義不變），但是設立了新的起始治療水平和降壓目標，針對不同人群有了新的治療推薦。在High Normal（130-139/85-89 mm Hg）人群中推薦生活方式干預，但對於極高危風險組人群或者合併CVD（尤其是CAD），考慮使用降壓藥物。在140-149/90-99mmHg人群中，對屬於極高風險/高危風險組人群，以及合併CVD，腎臟疾病或者靶器官損害的患者推薦進行降壓治療。在單純高血壓（沒有糖尿病CKD 等合併症）人群中，對於<65歲成年人，降壓目標為<130 mm Hg，但不小於120 mm Hg；對於65-79歲老年人，降壓目標為<140 – 130 mm Hg；而對於≥80歲的老年人，降壓目標同樣為<140 – 130 mm Hg。值得注意的是，舒張壓的降壓目標統一為<80-70mmHg。

第三部分 高血壓的生活方式干預與藥物治療

ESH 2018版指南強調生活方式的改變，包括限制鹽的攝入、適量飲酒、足量的蔬菜水果、控制體重、體育鍛煉及戒煙。相較於2013版ESH指南，新指南中變化的有：

1. 鹽攝入量<5g/天；

2. 男性飲酒每周不超過14單位（1單位=125 mL紅酒或250 mL啤酒），女性不超過8單位，且避免一次性大量飲酒；

3. 體重控制上，避免肥胖（BMI>30，腰圍男>102cm，女>88cm），維持健康的體重（BMI 20~25）及腰圍（男<94cm，女<80cm）；

對於不同等級的高血壓，改變生活方式都可以作為初始治療的一部分。對於血壓處於正常高值，或者低危且沒有靶器官損害的Grade 1高血壓患者，可以單純改變生活方式作為初始治療的方式，其餘高血壓患者的初始治療中仍應該包含藥物治療。

藥物治療

指南推薦對於沒有高血壓併發症的患者推薦三步法降壓治療：1. 雙葯聯合（ACEI/ARB C, ACEI/ARB D）; 2. 進一步增加利尿劑 or CCB；3. 根據Pathway2研究，第三步增加醛固酮受體拮抗劑。

具體推薦如下：

1. ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB、利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）仍然是高血壓治療的基本藥物 （I A）。

2. 對大多數病人而言，聯合治療可作為初始治療方式。指南推薦聯合RAAS阻滯劑 CCB或利尿劑，其他組合方式根據情況也可考慮 （I A）。

3. 在特定的情況下可聯合使用β受體阻滯劑，如心絞痛、心梗後、心衰或者需要控制心率時 （I A）。

4. 推薦使用單片復方製劑（Single PillCombination, SPC）進行初始聯合治療。老年人、低危的Grade 1高血壓（特別是收縮壓<150mmHg）例外 （I B））。

5. 若雙葯聯合治療未能有效控制血壓，推薦使用RAAS阻滯劑 CCB 利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）三葯聯合治療，且推薦使用單片復方製劑 （I A）。

6. 若三葯聯合治療未能有效控制血壓，可增加使用螺內酯。若螺內酯不耐受，可使用其他利尿劑如阿米洛利、高劑量的其他利尿劑、β受體阻滯劑或者α受體阻滯劑（I B）。

第四部分 高血壓的器械治療

新指南對於高血壓相關器械治療進行了匯總，但總體的意見是目前僅在RCT臨床試驗的情況下推薦諸如RDN等高血壓器械治療方案，而不作為常規高血壓治療推薦，指南給出了IIIB類證據。然而，指南也肯定了RDN等治療目前在安全性方面的證據，在有效性方面還要期待HTN Pivotal等大型臨床試驗研究的證據。總體來說，高血壓器械治療任重而道遠。

第五部分 新指南的要點總結

發布會最後，由2018 ESH指南主要執筆人Bryan William教授做了最後總結。他提到以下6點ESH 2018年指南的最新變化。

1，非診室血壓測量，如ABPM、HBPM得到了進一步的推薦，特別是HBPM。

2，對於老人降壓治療不再保守，血壓起始治療水平定義在140/90 mm Hg，而血壓治療目標定義在130-140 mm Hg。同時，對於老人更強調是否能耐受，而不是單純的年齡水平。

3，強調對於大多數高血壓患者，起始治療強調雙葯聯合，而單片復方製劑得到進一步推薦。

4，採用年齡水平和併發症來定義患者的降壓目標值。

5，強調降壓藥物使用的依從性的評估，特別是在血壓控制不佳的患者中。

6，強調護士、藥師在高血壓治療和隨訪中的作用。

北上海研究介紹

據悉，北上海社區心血管病研究從2013年開始進行，在上海市衛計委重要疾病聯合攻關重大項目（2013ZYJB0902， 150萬）和上海市三年行動計劃（15GWZK1002，126萬）的資助下，已初步建立了一個具有代表性的中國老年城市居民心血管病隊列（n=2789）。研究嚴格按照國際頂級人群研究設置，在研究伊始就在國際臨床研究官方網站www.clinicaltrial.gov上進行了研究註冊（NCT02368938），隨後研究方案在BMJ: Open上進行了公開發表。

經過5年的時間，北上海課題組建立2789例城市老年居民的全心血管表型資料庫和生物樣本庫，並完成了入選者的2年隨訪。課題組從2016年開始先後完成了17篇SCI論文的發表（IF>5分兩篇），共完成了21個各類國際大會的英文大會發言和22次壁報交流。今年北上海課題組在ESH2018總共完成4項口頭髮言和7項壁報交流。通過基於我國本土人群研究的數據，與國外同行進行深入交流，可以促進我國心血管預防事業的發展，促進我國心血管死亡拐點的早日出現。

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